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EBMの誕生

ＭcMasters大学のGuyatt先生が「scientific medicine｣という概念を提案したのは1990年のことでした。

これは彼のメンターであるSackett先生の批判的吟味(critical appraisal)の技術を臨床に応用するという考えを土台にして，臨床教育に役立てようというものです．

しかし，｢scientific medicine｣という考えを新たに提唱するということは，すなわち，これまでの診療がscientificではなかったということになってしまうので，同僚からは受け入れられませんでした．

そこで，名前を｢evidence-based medicine (EBM)｣に変えて，レジデント教育プログラムに取り入れたのです．

このEBMという言葉はやがて1991〜1992年にはじめて論文上に登場することになります.

しかし, EBMの概念は決して新しいものではなく, EBMは臨床疫学(clinical epidemiology)を臨床現場の診療に近づけたものです．

エビデンスとは臨床研究の実証結果であり，臨床研究の種類によっていくつかのレベルに分類されます．

個々の患者さんの治療を決定する際に，その時点での最良のエビデンスを解釈したうえで，患者さんの全身状態，背景，価値観なども踏まえて慎重に適用していく作業のことです。

統計解析手法の進歩やインターネットの普及によって，より適切なエビデンスを入手することが容易になったことがEBMの発展につながったと考えられます．

ただ、個人的には｢scientific medicine｣という言葉のほうが好きです.｢evidence-based medicine｣という言葉は｢evidence｣が強調されすぎているのが問題です．

後述するように、｢evidence｣は科学的な診療のために必要な要素の一つにすぎません．

ackett先生は1996年に｢Evidence based medicine: what it is and what it isnt｣という論文のなかでＥＢＭの真の姿について記述しています.

｢Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.｣

という一文にそのあり方が集約されています．
すなわち, EBMとは，一人一人の患者さんの診療を行うにあたって，現時点での最良のエビデンスを良心的に，明示的に，かつ賢明に用いることです．

これは個々の医師の経験に基づく臨床技能(clinical expertise)と，臨床研究によって築かれたエビデンスを統合する手法です．

個々の医師の臨床技能が欠けていると，個々の患者さんにとっては適切でないエビデンスによって診療が押しつぶされてしまうことがあります．

｢エビデンスがあるからやる｣とか，｢エビデンスがないからやらない｣というのではなく，｢これらのエビデンスと患者さんの病態，背景，人生観を総合的に考えてこうする｣というのが真のEBMなのです．

これは｢Evidence does not make decisions, people do｣という一文にもよく表されています.

一方，エビデンスなくしては，時代遅れの診療となってしまう危険があります．

このエビデンスと医師の技能の関係は，論語の｢学びて思わざれば則ち罔し，思いて学ばざれば則ち殆し｣とよく似ているのかもしれません．

EBMは料理帳に書かれた通りに従って進めていくような診療ではありません．

そして，エビデンスは決して個々の医師の臨床技能にとって代わるものではなく, EBMの作業のところでも述べるように，エビデンスを目の前の患者さんに当てはめるには医師の臨床技能が必須です．

同様に，数多くの診療ガイドラインが出版されていますが，これらについても，盲目的にガイドラインに沿って診療していればよい，あるいはガイドラインに沿った診療をしなければならないというような金科玉条ではありません．

そもそも，ガイドラインはあくまでエビデンスに基づいて｢一般的な｣診療指針を示すものにすぎず，それが該当しない患者さんは数多く存在します(当てはまるのは60〜95％ぐらいでしょう).

厚生労働省委託事業の｢ＥＢＭ(根拠に基づく医療)普及推進事業｣によって公開されているMinds (Medical Information Network Distribution Service)ガイドラインセンターのホームページでも｢診療ガイドラインは，医療者の経験を否定するものではありません．

またガイドラインに示されるのは一般的な診療方法であるため，必ずしも個々の患者の状況に当てはまるとは限りません｣と書かれています．

どちらかというと最低ラインの診療を確保するためのツールととらえるべきかもしれません．

ただし，明らかにガイドラインと異なるような診療を行う際には，その理由を患者さんに説明して同意を得ておくことが重要です．

EBM（根拠に基づく医療）は、1990年にMcMasters大学のGuyatt氏が「scientific medicine」という概念を提唱したことに端を発します。これは、彼のメンターであるSackett氏の「批判的吟味（critical appraisal）」という技術を臨床に応用し、臨床教育に役立てることを目的としたものでした。しかし「scientific medicine」という言葉は、それ以前の診療が科学的でなかったと解釈される可能性があり、同僚からの賛同を得られませんでした。そこで、Guyatt氏は名称を「evidence-based medicine（EBM）」に変更し、レジデント教育プログラムに導入しました。このEBMという言葉は1991年から1992年にかけて初めて論文に登場し、広く認知されるようになります。しかし、EBMの概念自体は新しいものではなく、臨床疫学を診療現場に近づけたものであり、その基盤はすでに存在していました。EBMの中心的な考え方は、個々の患者の診療において、現時点で得られる最良のエビデンスを解釈し、それを患者の全身状態、背景、価値観などと統合しながら慎重に適用するというプロセスにあります。このアプローチは、単にエビデンスに依存するものではなく、医師の経験や臨床技能と密接に結びついています。統計解析手法の進歩やインターネットの普及により、適切なエビデンスの取得が容易になり、EBMの発展を促しました。しかし、EBMは万能ではなく、医師の経験や技能が欠けている場合、適切でないエビデンスが診療に悪影響を及ぼす可能性があります。「エビデンスがあるからやる」「エビデンスがないからやらない」という姿勢では不十分であり、「得られたエビデンスと患者の状況を総合的に判断する」ことがEBMの本質です。この理念は「Evidence does not make decisions, people do」という言葉によく表現されています。一方で、エビデンスがなければ時代遅れの診療に陥る危険もあり、エビデンスと臨床技能のバランスが重要です。この関係は論語の「学びて思わざれば則ち罔し、思いて学ばざれば則ち殆し」に通じるものがあります。EBMは決して料理帳のように指示通りに従う診療ではなく、エビデンスを患者ごとに適用するためには医師の臨床技能が欠かせません。同様に、診療ガイドラインもエビデンスに基づく「一般的な」指針を示すものであり、すべての患者に適用できるわけではありません。実際、該当する患者は60〜95％程度とされており、ガイドラインを盲目的に適用するのではなく、個別の状況に応じた調整が求められます。例えば、厚生労働省委託事業の一環として公開されているMindsガイドラインでも「診療ガイドラインは医療者の経験を否定するものではない。また、ガイドラインに示されるのは一般的な診療方法であり、必ずしも個々の患者に当てはまるわけではない」と明記されています。むしろガイドラインは診療の最低ラインを確保するためのツールと捉えるべきであり、明らかに異なる診療を行う場合には患者に説明し、同意を得ることが重要です。EBMはまた、臨床技能とエビデンスを統合する手法としても注目されています。Sackett氏の論文「Evidence based medicine: what it is and what it isnt」では「EBMは、現時点での最良のエビデンスを良心的に、明示的に、賢明に用いること」と定義されており、この一文にEBMの本質が集約されています。この定義は、医師が個々の患者に最善の医療を提供するための実践的なガイドラインとなっています。ただし、EBMの実践には、医師がエビデンスの解釈能力や臨床技能を十分に持ち、患者のニーズや価値観を理解する能力が必要です。たとえば、ある患者に特定の治療が適していると判断する際には、エビデンスだけでなく、その患者の背景や価値観、全身状態などを考慮しなければなりません。また、EBMの普及に伴い、診療ガイドラインが数多く出版されていますが、これらも医療者が盲目的に従うべき金科玉条ではありません。ガイドラインは一般的な診療の枠組みを示すに過ぎず、特殊な状況に適合するための柔軟性が求められます。このように、EBMは個々の患者に最適な医療を提供するための包括的なアプローチであり、医師の臨床技能と患者との対話を通じて、より効果的に実践されるべきものです。