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症例報告書の修正または変更

先に示した通り，答申GCPでは治験責任医師などに「症例報告書の変更または修正に関する手引き」を提供することが求められている．

本来であれば，変更または修正だけでなく，記入方法も含めた手引きが用意されるべきである．

作成した側か意識していなかったことについて，記入を求められる側か困惑してしまうようなことは結構発生するものであり，できる限り症例報告書の作成者が何を記入してほしいと考えているのかを最初から明確に示すべきである．

一般的に，記入上の注意として黒のペンかボールペンで記入することなどといった事項だけが症例報告書の表紙に印刷されていることが多い．

しかしながら，症例報告書の記入に際して，記入者が何か困惑してしまうような問題はないだろうか．

たとえば，薬剤名の欄には一般名と商品名のいずれが記載されることを期待しているのだろうか．

また,投与量の欄には一日投与量と一回投与量のいずれを記載すべきなのであろうか．

あるいは，併用薬としてシップ剤やうがい薬などは記載するのだろうか．

このような点を明確にするためには，症例報告書に予め注意書きを加えておくか，「記入の手引き」というようなものが必要になるのである．

また，休薬をどのように記載すればよいのだろうか．

たとえば，休薬については記載しないのか，あるいは「０mg」として記載すればよいのだろうか．

記載されない場合には，投与期間の記載間に不連続が起こることになり，単なる記入ミスなのか，休薬であるのか区別ができなくなる可能性がある．

一方，休薬を「０mg」として記載する場合には，一日でも休薬した場合を全て記載してもらうというのは結構，大変なことである．

さらに，投与方法が週３回の間欠投与である場合などもこのような記載方法では不十分であるかもしれない．

併用療法の臨床試験を行う場合にも工夫が必要になる．

そもそも，投与状況については，コンプライアンスのチェック，薬剤管理表との整合性確認などのうち，どれを目的として収集するかということにより必要とされるデータのレベルが変わるはずであり，目的に応じて適切と思われる記載方法を採用する必要がある．

別の事例としては有害事象の記入という問題がある．

これは，同じ有害事象が繰り返して発現した場合にどのように記載してもらうかということのルールを考えておかなければならないということである．

同じ有害事象とはいっても発現間隔が１ヵ月も開いていれば素直に別々に記入されることになると思われるが，発現間隔が１日であった場合にはどうすべきなのだろうか．

たとえば，発熱が投与開始後１日目に発現し３日目には消失したものの，再び５日目から６日目にかけて発現したというような場合である．

２件をまとめてしまい，発熱が投与開始後に１日目に発現し，６日目に消失したというように記載することもあるだろうし，２件の発熱として記載することも考えられる．

発熱のような事例では１日程度の間隔であればまとめて記載する方が妥当であるかもしれないが，もしも４日の間隔であった場合には発熱とはいってもまとめてしまうには躊躇する．

このように，有害事象の内容にもよると思われるが，何らかのルールを定めておかないと記入上の混乱を招くとともに集計・解析に大きな影響を与えることになる．

そこで，これらのような事例を考慮に入れて, GCP上の必須文書とはされていないが，記入の手引きというものを作成するべきである．

組織によっては，このような記入の手引きをAnnotated CRF （注釈付き症例報告書）と呼ぶこともあるが, Annotated CRFとはデータベース上のテーブル名と変数名やその定義情報を症例報告書のレイアウト上に記入したものを指すことが多く，時としてデータチェックマニュアルなどを指す場合もある．

このようなものを作成することにより，症例報告書の品質を高め，医師などに問い合わせを行う回数を減らすことができる．

もし，これらを作成しない場合には，モニタリング方針の中に，考えられるケースへの対応方針を明確化しておかないと，記入の統一性がないという問題が発生することになる．

症例報告書の修正または変更に関する手引きは, GCP上の必須文書として規定されている．

これには，文字通り，症例報告書の修正または変更の際にどのような手順で行うかということが記載される．

たとえば「修正に際しては訂正前の記入内容が判読できるように二重線で行い，訂正年月日を記入し捺印または署名する」というような全体的な内容が記載される．

修正液などを用いて修正や変更が行われてしまうケースは意外と多い．

また，修正や変更を行う際に答申GCPでも「重大な変更又は修正については説明が記されなければならない」という規定があるため，何か「重大な変更又は修正」に該当するかを明確に定義して修正理由を記載しなければならない項目をはっきりさせておくべきである．

さらに，医学的判断を含まない項目については協力者が修正や変更を行い，それを責任医師が最終確認を行えばよいというようなことを可能とするかどうかについても，明確に記載しておくべきである．

たとえば，症例報告書に記載されているデータがコンピュータに入力される際には明らかな誤字の訂正や，セントラルでの読み替えといった処理が行われることを予め説明し，これらのセントラル側での処理については処理後にまとめて報告を行うので確認をお願いしたいことを説明しておくと親切である．

とくに修正履歴用紙を使用する際には，症例報告書が回収される前に症例報告書に対して行う修正または変更手順を詳細に記載するとともに，回収された症例報告書への修正または変更に対して修正履歴用紙をどのように取り扱い，どのように記載するのかという具体的な手順について充分な記載を行っておくことが大切である．

施設においては，多くの臨床試験が実施されており，各々の臨床試験を依頼する側の都合で様々な手順や対応が求められている．

このため，修正または変更に関する手引きの記載内容について充分に説明し，周知徹底しておくとともに，疑問点などの際に問い合わせる窓口をきちんと明示しておくとよい．

症例報告書の修正や変更については、治験を実施するうえで非常に重要な要素であり、治験責任医師などに対して「症例報告書の変更または修正に関する手引き」を提供することが答申GCPにおいて求められています。この手引きには単に修正や変更の方法だけでなく、記入方法や注意点についても詳しく記載されるべきです。これにより、症例報告書の記入に関して困惑や誤解が生じることを未然に防ぐことができます。たとえば、記載すべき内容が曖昧な場合、記入者がどう対応すべきか迷い、それが記録の不統一や質の低下につながることがあります。具体的には、薬剤名の欄で一般名と商品名のどちらを記載すべきか、投与量の欄で一日投与量と一回投与量のどちらを記載すべきか、併用薬としてシップ剤やうがい薬を記載する必要があるかどうかといった細かい点を事前に明確にすることが重要です。このような情報をあらかじめ注意書きとして症例報告書に加えるか、または「記入の手引き」を作成することで、記入者の疑問を解消し、記録の一貫性を確保することが可能となります。さらに、休薬の記載方法についても議論が必要です。たとえば、休薬を記載しない場合、投与期間の記載間に不連続が生じ、単なる記入ミスなのか休薬なのかが区別できなくなる可能性があります。一方で、休薬を「0mg」として記載する場合、一日でも休薬した場合をすべて記録するのは記入者にとって大きな負担となるでしょう。また、週3回の間欠投与のような特殊な投与方法の場合、このような記載方式では十分でない可能性もあります。これに加えて、併用療法を行う臨床試験ではさらに工夫が求められます。投与状況の記録についても、コンプライアンスのチェックや薬剤管理表との整合性確認など、収集するデータの目的に応じて適切な記載方法を採用することが求められます。有害事象の記載に関しても同様に、一定のルールが必要です。たとえば、同じ有害事象が繰り返し発現した場合、それをどのように記載すべきかを考慮する必要があります。発現間隔が短い場合、たとえば1日程度の間隔で発現した発熱であればまとめて記載することが合理的かもしれませんが、間隔が4日以上の場合には個別に記載する方が適切かもしれません。このような判断基準を明確にすることが、記入上の混乱を防ぎ、集計や解析におけるデータの正確性を確保するために重要です。こうした課題を解決するためには、GCP上の必須文書ではありませんが、「記入の手引き」の作成が強く推奨されます。一部の組織では、この手引きをAnnotated CRF（注釈付き症例報告書）と呼びますが、これはデータベース上のテーブル名や変数名、その定義情報を症例報告書のレイアウト上に記載したものを指すことが多いです。このような手引きを作成することで、症例報告書の品質を向上させ、医師やスタッフへの問い合わせ回数を減らすことが可能となります。特に修正や変更が行われる場合、その手順を明確に定義し、記載する必要があります。たとえば、「修正に際しては訂正前の記入内容が判読できるように二重線で訂正し、訂正年月日を記入し、捺印または署名を行う」という具体的なルールを設けるべきです。修正液を使用して記入内容を変更するようなケースを防ぐためにも、こうした手順の周知徹底が求められます。また、重大な変更または修正については、その内容を明確に定義し、修正理由を記載する項目をあらかじめ定めておくことが重要です。さらに、医学的判断を含まない項目については協力者が修正や変更を行い、責任医師が最終確認を行うという運用を可能とするかどうかも検討すべきです。これに加えて、症例報告書に記載されたデータがコンピュータに入力される際に生じる明らかな誤字の訂正や、セントラルでの読み替え処理についても、これらの処理が行われることを事前に説明し、処理後にまとめて報告することを明記しておくと親切です。また、修正履歴用紙を使用する場合には、症例報告書が回収される前に行う修正や変更手順を詳細に記載するとともに、回収後の修正に関する取り扱いについても具体的な手順を記載しておくことが求められます。施設においては、多くの臨床試験が並行して実施されており、各試験を依頼する側の都合でさまざまな手順や対応が求められます。このため、修正や変更に関する手引きの記載内容について十分に説明し、関係者に周知徹底を図ることが重要です。また、記入に関して疑問点が生じた場合に問い合わせる窓口を明示しておくことで、現場での混乱を防ぐことができます。最後に、症例報告書の品質向上のためには、こうした取り組みが欠かせません。