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臨床研究のための倫理的枠組み

様々な倫理綱領，ガイドライン，文献で得られたガイダンスの統合に基づいて，すべての臨床研究に順次適用する原則の体系的な枠組みが提案された.

この枠組みによると，倫理的な臨床研究は，次の要件を満たさなければならない．

それは，社会的／科学的価値(social or scientific value).科学的妥当性(scientific validity),適正な被験者選択(fair subject selection),好ましいリスク／便益比(favorable risk/benefit ratio),独立した（第三者）審査(Independent review),インフォームド・コンセント(informed consent),登録された被験者の尊重(respect for enrolled participants)である.

価値と妥当性

倫理的研究の最初の要件は，リサーチ・クエスチョンは．探求する価値がなければならない．

つまりそれは.潜在的,社会的,科学的または臨床的な価値をもっていなければならない．

研究結果がポジティブか，ネガティブかではなく，研究の成果により予測される健康または健康を理解するか，または改善する際に得られる知識の有用性は，価値に極めて重要である．

価値は．資源(resource)を消費するか，個人に全く社会的価値のない目的のためにリスクや不利益を負うように要求することがありうる懸念のため，倫理要件である.

価値のあるリサーチ・クエスチョンは，同時に有効で，信頼性が高く，解釈可能であり，一般化できる結果を出すために，研究デザインと実施における妥当性と厳密さを必要とする.

デザインが不十分な研究，例えば，不十分な検出力，不十分でずさんなデータ，不適切または実行不可能な方法を用いた研究では，人的・物的資源が浪費され，個人が便益なくしてリスクにさらされるので有害である.

適正な被験者選択

適正な被験者選択は，被験者が第一に科学的疑問に基づく臨床研究への参加のために選択されて,リスク，便益と脆弱性の考慮すべき問題によってバランスがとれていることが要求される．

ベルモンド・レポートで述べられているように．被験者選択の過程と結果における公平さは，脆弱な個人や集団の搾取を防ぎ，研究の負担と利益の公平な分配を促進する.

公平な手順は，研究者が科学的理由のために被験者を選択する必要があることを意味している．

科学的理由とはつまり，研究される課題に関連し，研究デザインと具体的な疑問によって正当化されるものであり,容易な入手可用性，操作性，または被験者の好き嫌いという理由で選択してはならないということである.

社会的弱者を研究に含める場合や，対象から除外する場合には，特に特別な注意を要する．

十分な正当性のない除外は，不公平な可能性がある．そのため，科学的目的と予想される研究のリスクと一致して，適格基準は可能な限り広くとるべきである．

分配の公平は．利益と負担の公平な分配が重要であり，特定の研究における利益と負担の大きさは，重要な検討事項である．

科学的に適切な個人または集団は，リスクを最小限に抑え，便益を最大化しながら，便益と負担を公平に分配する配慮と一致して公平に選択される．

しばしばインフォームド・コンセントを与える能力の欠如と関連して，自分の利益を守ったり，主張したりする能力に欠けている個人は弱者とみなされる．

研究における弱者と，実質的な弱者は完全に一致するものではないが，研究においては，科学的に適した被験者の中でも，より弱者ではない個人が第一に選ばれるべきであるという考えは支持されている．

したがって，例えば，早い段階の薬の安全性試験は，子どもの前に成人で実施されるべきであり，自分で同意することのできない子ども含めるより前に同意した成人で実施すべきである．

妊婦，胎児，囚人，子どものような特定の集団は，研究においてさらなる保護を求める特別な規制によって保護されている．

子どもとの研究を管理している米国規制に従って，子どもを対象とした研究の可否の決定は，研究リスクと予想される便益のレベルに依存する．

したがって.

(1)子どもへもたらすリスクが最小限でなくてはならず.

(2)子どもにもたらされるリスクが最小限度よりも大きい場合には，予想される直接的な治療上の便益がリスクを上回る，もしくは研究が当該疾病をもつ子どもにとって重要なリサーチ・クエスチョンである必要があり，かつ

（3）研究は，DHHSの長官によって召集される特別委員会で承認されなければならない.子どもを研究に組み入れることは，可能な限り子どもの同意とともに，両親または法的後見人の許可が必要である．

適正な被験者選択は，また，被験者選択の結果を考慮する必要がある．

例えば，もし，女性，少数民族，子どもが特定の介入研究に含まれない場合，その後の研究結果は，実際にはこれらの集団に適用することが困難であるだけでなく．介入は実際に有害となる可能性がある．

したがって，研究に採用される研究対象集団は，研究で検証される戦略が実際に適用される可能性の高い集団を代表するものでなくてはならない.

同様に，正義が研究の被験者が受益者であることを要件とすべきという意見もある．

つまり．研究の対象は，被験者と被験者と類似の人々が，参加者として選択された研究から得た利益を受けることができる対象でなくてはならず，利益を得ることができない研究のリスクを負担させるべきではないということを意味する．

このような公平に対する見解は，国際共同研究において重要かつ困難な課題を提示している．

一部の人々は,薬剤やワクチンを特定の集団に対して試行し，その効果が立証された場合，その集団は，薬剤またはワクチンの利用できることを事前に保証する必要があると主張した.

逆に，被験者とコミュニティは，研究の成果によりもたらせる便益だけに限らずに，研究から得られるそれ以外の公平な便益に関しても，その交渉に関与すべきである.

好ましいリスクノ便益バランス

研究リスクに対する便益のバランスは，被験者や社会に対し,リスクが便益によって正当化されたときや，研究が個人の被験者に対し，最小限のリスクトと最大限の便益となるようデザインされたときに好ましいものとなる．

善行の倫理的原則は，我々に（1）患者に危害を与えないこと. (2)可能な便益を最大化し，可能な害を最小限に抑えることを義務づける．

他人の便益を考えずに故意に人に対して害悪や危害を及ぼすべきではないというこの原則は，広く受け入れられている．

しかし，ベルモンド・レポートにあるように，過程において一部の人が危害のリスクにさらされるかもしれないとしても，人々に便益を提供して，危害を回避することは有益であることと有害であることを学ぶことを必要とする．

だいたいにおいて，この問い自体が臨床研究の本質であるといえる（つまり，検証されていない診断，予防，治療，ケアの方法について，その便益と危害を学ぶこと）．

臨床研究における研究者と審査グループの課題は，研究を開始する前にリスクにもかかわらず，研究で一定の便益を追求することが正当化されるか，リスクのどのレベルが許容できるか,そしてどのような状態になったらリスクを考慮し，便益の追求を先送りにすべきか，を前もって決めることである．

これは，「リスク／便益評価(risk/benefit assessment)」と呼ばれる．

実際の研究ではリスク／便益評価を予測・考察するのは難しい．

研究をデザインする際に，研究者は，内在するリスクが参加者に情報と得られる可能性のあるなんらかの価値により正当化されているかどうかを検討する．

研究は，参加者に対するリスクを最小限に抑え，便益を最大化するような方法でデザインされるべきである．

研究を審査する場合. IRBは，最初に可能性のあるリスクと便益を識別し，それらを検討し，提案された研究を承認するか，修正させるか．あるいは否決すべきか判断する．

個々の被験者にとって，ほとんど，あるいは全く期待される便益がない研究を審査する場合. IRBは，予想されるリスクか研究被験者の負担が，研究によって得られる情報によって正当化されるかということのみで判断するが，このリスク／便益評価は時に非常に困難である．

研究参加候補者は，その研究に参加するリスクが彼らにとって容認できて，参加する価値があるのかどうかを決めるために，自分自身のリスク／便益評価を行う．

リスク／便益の多くの種類は，心理的，物理的，社会的，経済的，法的側面を含め，リスク／便益評価で考慮されることがありえる．

例えば，遺伝的研究において，身体的リスクは採血や口腔粘膜検体採取に制限される．

そして，心理的・社会的リスクの評価はより重要である場合がある．

研究者，評価者，被験候補者は,研究についての異なる展望をもっているだけなく，リスクと便益に異なる重みを割り当てている可能性がある．

例えば. IRBは健康に関連した便益のみを考慮して研究のリスクの正当化するが，被験者は医療へのアクセスと経済的な補償を重視し，その便益を優先して研究に参加する傾向にある．

リスク／便益評価は簡単ではないが，だからといってその重要性は小さくなるものではない．

特定の研究のリスクに関して個人または社会への潜在的便益について慎重に配慮することと同時に．研究を行わないリスクを考慮することも，臨床研究の倫理的評価の最も重要なステップの１つである．

独立した審査

独立した審査(independent review)は，多様な専門知識を有し，研究に対する個人的，事業的利害関係をもたない個人によって，確立された倫理指針の遵守の探求の評価を可能にする．

ほとんどの臨床研究において，この独立した審査はＩＲＢまたはREC (research ethics committee, 研究倫理委員会）によって実行される．

米国連邦規則に詳述される基準により, IRBは，研究を実施する便益，含まれるリスク，被験者選択の公正さとインフォームド・コンセントを得るための計画を評価する．

同時にＩＲＢは，修正の要・不要のいずれかにより研究を承認するか，大幅な改訂または情報の追加が必要なため提案を保留するか，容認できないとして研究不可とするかを決める．

研究者以外の者によって提案された研究リスクの独立した審査は「研究参加者のための中心的な保護」と言われた．

にもかかわらず，多くの人々は，米国のＩＲＢの現行のシステムは，被験者を保護するには不十分で,臨床研究の現在の特性を考慮すると時代遅れで，利益相反が著しく，改正が必要であると考えている.

臨床研究の倫理的枠組みは、患者や社会に利益をもたらすために研究が適切に行われるよう、複数の要件から成り立っています。これらの要件は、社会的および科学的価値、科学的妥当性、公正な被験者選択、リスクと便益の適正なバランス、独立した審査、インフォームド・コンセント、そして登録被験者への尊重といった要素を含んでおり、研究が倫理的に実施されるためのガイドラインとして機能しています。まず、倫理的な研究の基本的な要件として挙げられるのが、研究そのものが社会的、科学的、あるいは臨床的に価値があることです。リサーチ・クエスチョンが探求するに値するものでなければなりません。つまり、研究の結果がポジティブであろうとネガティブであろうと、その研究がもたらす知識は、健康の理解や改善において有用であることが求められます。価値のある研究は、単に実験の成功や失敗にかかわらず、得られる知識や洞察が社会や医学にどのような影響を及ぼすかを重視する必要があります。この価値の要件は、研究にリソースを費やすことが正当化されるかどうかに直結しており、無意味な目的のために被験者にリスクや不利益を負わせることがないように注意を払う必要があります。次に、研究の価値が認められたとしても、その研究が科学的に妥当でなければ倫理的とは言えません。科学的妥当性は、研究が有効で、信頼性が高く、解釈可能であり、一般化可能な結果をもたらすために欠かせない要素です。妥当性が欠如した研究、例えば検出力が不足している、データが不十分である、方法が適切でない、あるいは実行不可能なものは、リソースを浪費するだけでなく、被験者に無益なリスクを負わせることになります。適正な研究デザインと実施がない限り、その研究は倫理的に問題があるとされ、許可されるべきではありません。被験者選択に関しても、適正でなければなりません。公正な被験者選択とは、まず科学的疑問に基づいて選ばれるべきであり、リスクと便益、被験者の脆弱性などをバランスよく考慮する必要があります。ベルモント・レポートに記載されているように、公正な被験者選択のプロセスは、特に脆弱な個人や集団が研究の中で搾取されることを防ぐために重要です。このため、被験者選択は科学的理由に基づいて行われるべきであり、単にアクセスの容易さや被験者の好みで選ぶべきではありません。特定の集団や個人が不当なリスクを負わされることがないよう、特に脆弱な被験者の取り扱いには慎重な配慮が必要です。被験者選択の過程においては、除外基準が不公平であることのないよう、科学的目的に合致した適切な範囲で広く設定されることが求められます。特に、弱者とされる集団が不必要に排除されたり、逆に過剰に含まれることのないよう、公正な手続きを取ることが重要です。また、妊婦や子ども、囚人などの特別な集団に対しては、さらなる保護が必要であり、それらは特別な規制によって保護されるべきです。次に、臨床研究におけるリスクと便益のバランスについて説明します。リスクと便益のバランスが倫理的に好ましいものであるためには、研究が個人や社会に与えるリスクが、その便益によって正当化される場合に限られます。すなわち、リスクが最小限に抑えられ、便益が最大化されるようにデザインされた研究であることが求められます。研究者は、リスクを最小限に抑えるための工夫をしながら、得られる知識や治療の便益がリスクを上回ることを証明する必要があります。リスクと便益のバランスを評価する過程は、「リスク/便益評価」と呼ばれます。この評価は、研究が開始される前に行われ、研究が正当化されるかどうかを判断します。しかし、実際のリスク/便益評価は非常に複雑で、リスクや便益の正確な予測は難しい場合があります。臨床研究においては、リスクを負う被験者に対してどの程度の便益が期待できるかを慎重に評価しなければなりません。これは、参加者にとってリスクが許容範囲内であるかどうかを判断する上で非常に重要です。また、研究において被験者のリスクを最小限に抑えるための対策が講じられているかどうかも検討されます。リスクと便益の評価においては、物理的なリスクだけでなく、心理的、社会的、法的、経済的リスクも考慮されるべきです。特に遺伝的研究においては、身体的リスクよりも、心理的および社会的リスクがより重要な場合があります。このように、リスクと便益のバランスが適正であるかどうかを判断することは、倫理的に重要な要素の一つです。次に、臨床研究における独立した審査の役割について説明します。独立した審査とは、研究に対して利害関係のない第三者が、倫理基準に基づいて研究の計画や実施が適切であるかどうかを評価するプロセスです。通常、これらの審査はIRB（倫理審査委員会）やREC（研究倫理委員会）と呼ばれる機関が行います。IRBは、研究の便益、リスク、被験者選択の公平性、インフォームド・コンセントの取得方法などを評価し、研究が倫理的に適切であるかどうかを判断します。研究が倫理的に問題があると判断された場合、修正や改善が求められることがあり、それがなされない場合には研究の承認が得られません。独立した審査は、研究参加者を保護するための中心的なプロセスとされていますが、現行のIRBシステムに関しては改正の必要があるとする意見も多くあります。次に、インフォームド・コンセントについて説明します。インフォームド・コンセントとは、被験者が研究に参加するにあたって、その研究の目的、方法、リスク、便益、そして代替手段について十分な情報を提供され、その上で自らの意思で参加を決定するプロセスです。このプロセスは、被験者の自律性を尊重し、彼らがリスクや便益を十分に理解した上で研究に参加する権利を保障するために非常に重要です。特に、被験者が弱者である場合、インフォームド・コンセントのプロセスは一層慎重に行われるべきです。未成年や法的に同意能力のない者に対しては、保護者や法的代理人が代わりに同意を行う必要がありますが、可能な限り被験者本人の意思も尊重されるべきです。最後に、登録被験者への尊重について説明します。臨床研究において、一度登録された被験者は、その後の研究の進行状況や得られた知識について適切に報告を受ける権利があります。