生命倫理問題の探求

過去35年間，生命倫理問題に対する関心が急速に高まってきた．

次に挙げるような問題がしばしば提起される．新しい喘息治療薬の臨床研究に参加してもらうために．子どもに最高1,400ドルを支払うのは倫理的か．

臨床研究参加に対する金銭提供は,より社会的，経済的弱者が臨床試験被験者として多く含まれることになりはしないか．

臨床研究参加に対して，どの程度の額の金銭提供が「不当な勧誘(undue inducement)」と見なされるのか.臨床研究参加に対する金銭提供は，不適切なインフォームド・コンセントを導くことはないのか．

国際的な臨床研究を行う場合，すべての被験者に世界中で最良の治療を提供すべきか．それとも，それぞれの地域における標準的治療を提供できれば十分なのか．

臨床研究の結果，有効とわかった薬剤を，研究を行った国のすべての人々に供給することを研究計画の一部に予め含まれていなければいけないのか．

安楽死(euthanasia)と医師による自殺補助(physician-assisted suicide)の合法化に対する最近の社会の関心は．生命維持装置の進歩や生命予後の改善の結果なのだろうか．

患者は耐え難い痛みに苦しんでいるために．安楽死と医師による自殺補助に関心を持っているのだろうか．

社会的弱者が，安楽死や医師による自殺補助を強要されやすいだろうか．

保管されていた生体試料(biological sample)を，患者のインフォームド・コンセントを得ずに研究に使用してもよいか．

集められた生体試料を，本来の目的とは異なる研究に用いることは許されるか．

患者は，過去に提供した生体試料を用いた研究によってもたらされた結果を知らされるべきか．

このような問題は,単に見解や感情の問題ではなく，厳格な研究を必要とする生命倫理問題である．

他の種類の臨床研究と同様,生命倫理の問題に関する研究も，厳密な基準に基づいた様々な方法論を用いる．

生命倫理問題の種類

生命倫理問題は６つの異なる種類に分類できる.

これらはそれぞれ，研究の対象となるような多くの具体的問題を提起している.

生命倫理研究方法論の種類

生命倫理研究方法論は,主なものとして歴史的考察．概念分析．異文化間比較，実証研究，政策分析の５種類ある．

歴史探究の方法を生命倫理問題に対して用いる場合は,他の歴史的研究と同じ技術と方法を用いる．

すなわち，最近の生命倫理問題に対する明解な洞察を見つけるためには，類似の生命倫理問題が提起された他の時代に焦点を当てることが多い．

生命倫理問題の概念分析では,有用な分類を作成し，一般に使われてきた概念を明らかにし，その特定の立場を確立し，それを正当化するために哲学的手法を用いる．

実証研究を必要とする問題を明らかにするために質の高い概念分析が行われることが多い．

いくつかの重要な生命倫理問題は，異なった国や，同国内でも異なる文化をもっ集団の間での．異文化間比較研究によって答が導き出されることがある．

このような研究では，人類学の手法や，伝統的な調査の手法を用いることができる．

過去15年間において，最も重要な進歩の１つは，生命倫理問題に対する厳格な実証研究であった．

実証研究は，一般的に調査研究や医療サービス研究の方法を用いる．

ますます, Grounded theory （ＧＴ）のような質的な研究方法が利用されるようになっている．

最後に，生命倫理問題に関する多くの政策が提唱，実行され，その政策が，どのような影響として現れるか，ということが政策分析の対象となりうる．

重要な生命倫理研究の例

様々な生命倫理研究方法論を詳細に説明することは，どちらかといえば無味乾燥である．

そこで，様々な方法論を用いた研究の具体例を用いて，重要な問題を提示する．

歴史的な研究方法論

生命倫理問題に対する歴史的研究の最も興味深い例の１つは，インフォームド・コンセントに関するものである．

臨床研究者は，インフォームド・コンセントを取り入れてきたが，いまだに懐疑的である．

慣例的には実地臨床におけるインフォームド・コンセントの必要性は. 1957年のSalgo対Leland Stanford Jr.University Board of Trustees 判例を機に始まったとされる．

「インフォームド・コンセント(informed consent)」という用語はここで初めて使われた.

研究の場では. 1947年のニュルンベルク綱領(Nuremberg Code）で被験者に対して求めた「自主的な同意(voluntary consent)」が初めとされる.

しかし，歴史研究によると，臨床ヶアと，臨床研究参加の両方に同意するという考えは, 1947年あるいは1957年より以前からあったようである．

実際，近代史では，患者あるいは被験者の同意は，標準的に実践されているものではなかったが．理想としては受け入れられた考え方であったということが歴史的な研究で示唆されている．

また.歴史的研究によると,臨床の場でのインフォームド・コンセントに関して英語で最初に報告された判例は. 1767年のSlater対Baker & Stapletonの判例であった.

部分的に癒合していた下肢骨折をさらに整復したところ．再び骨折させてしまったことについて，患者が２人の外科医を告訴した．

医師の供述をもとに法廷は，手術を開始する前に患者の同意を得ることは「外科医の慣例であり規則である」と裁決した．

法廷は，２人の臨床医は，同意のよく知られており，認められた規則に違反したと判決した．

歴史的研究はまた，臨床研究においては少なくとも19世紀に臨床研究が始められたころから，同意が始められたということを証明した.

19世紀後半，黄熱病の病因を解明すべく多くの努力がなされていた.

1897年，イタリアの研究者, Guiseppe Sanarelli は黄熱病の原因桿菌を同定し，この菌を使って数大の患者に黄熱病を発症させることができたと発表した.

Wiliam Osierはこの研究を非難して言った，「毒性が高いとわかっている有害物質を大に故意に注射することは，承認を得た場合を除いて，おろかどころか犯罪行為である」.

Walter Reed は，黄熱病の病因に関しての実験を行う際に，「研究への参加による便益とリスク」という内容を盛り込んだ文書による「契約書」を作成した.

Reedと彼の研究チームメンバーと，米国公衆衛生局長官との間で交わされた書簡を調べてみると，黄熱病の実験は「個人個人の完全な理解の上での同意なしには，いかなる大にもなされるべきではない」ということを確実とする必要があるという強い認識があったことがわかる.

伝統的な歴史学者の手法を用いて仔細に歴史研究（出版物，政府文書，書簡，雑誌，ノートなどの調査）を行ってみると，臨床ケアや臨床研究でインフォームド・コンセントが行われるようになったのは，第二次世界大戦以降のことではないということがわかる．

実際にこの研究によってわかったことは，被験者に情報を提供し，参加に同意した者の署名を得る文書を使用するという手法を用いた倫理的な正当化と実践そのものは，ほとんど，臨床試験の歴史とほぼ時を同じくしているということである．

同じく歴史的研究の結果，100年以上前の医学界の著名大たちは，「同意を取得していないということは，臨床試験においては道徳的犯罪である」と非常に強い表現を用いて批判していたという事実も明らかになっている．

このように，インフォームド・コンセントに関する歴史的研究は．いくつかの重要な貢献をもたらした．

１つは，「患者の同意は実地医療とは異質のものであり，法律家や生命倫理学者によって作られ押し付けられたものである」という考え方が誤りであるということを明らかにした点である．

また，患者および被験者の同意は，実地医療の優劣を評価するために，共有され認められてきた倫理的な理想であるということも明らかにされた．

「同意を得て文書に署名する」という方法は．医師や研究者の間では100年以上前から標準的な方法として存在しており，それに関して多くの具体的事例が存在するという事実も示されたのである．

生命倫理問題に対する価値ある歴史的研究として挙げられる他の興味深い例は，安楽死と医師による自殺補助に関する問題である．

医療技術の進歩によって，安楽死や医師による自殺補助への関心や願望が助長されたというのが，最近では一般的な見解である．

例えば，サンフランシスコ連邦地裁（第９巡回裁判所）における最近の判例では，「人の死を早める医学的な介入を受ける権利が芽生えてきたことは，死因の変化や医学の進歩，新しい科学技術の開発など，様々な変化の必然的な結果である」としている.

しかし，厳格に歴史的研究を行ってみると，そのような関連づけは真実とかけ離れた軽率な推測にすぎないことがわかる．

１例をあげれば，安楽死と医師による自殺補助の問題は，古代ギリシヤにおいて．既に医療者の間で盛んに議論されていた．

実際，偉大な医学史家Edelsteinは，古代ギリシヤの医師たちの間で安楽死が一般診療として行われていたことに反対するため，「Hippocrates Oath （ヒポクラテスの誓い）」には安楽死の禁止が含まれていることを指摘している.また

他の研究者は，19世紀最後の30年間に，米国や英国において安楽死や医師による自殺補助の合法化に関する活発な議論が行われたと記述している.

1870年には，医師以外の者によって安楽死の合法化を駆り立てる演説が行われた．

この演説は後に１冊の本として出版され，多くの著名なロンドンの雑誌の中で論争が起きた.

米国の州医師会の出版物や記録を調べてみると，この演説後の10年間に，メイン州，ペンシルバニア州，サウスカロライナ州など多くの州の医師会の年次総会で安楽死の問題が議論された.

1880年から1900年代初頭の間，多くの著名な医学雑誌は安楽死と医師による自殺補助の合法化議論に関する論説を公表した（さらに1906年にはオハイオ州議会に安楽死の合法化法案が提出されたが，これは棄却された）.

この豊富な歴史的研究で強調されることは，安楽死と医師による自殺補助に関する議論は，「死亡原因の変化，医学の進歩，新しい科学技術の開発」などの重大な変化が起きる前からなされていたものだということである.

これは，最近あるいは近代に起きているようにみえるものでも，非常に古くからその根源があるのだというよい例であろう．

我々は，近年の安楽死と医師による自殺幇助に対する関心の理由を，科学技術やその他の社会的要因とは別のものとして，もう一度考え直す必要がある．
このような歴史的研究を行うことにより,

(1)どのような生命倫理的関心事が医療技術の進歩によってもたらさたもので，どのようなものが医学固有のものによるものか.

(2)これらの生命倫理問題は，過去にはどのように取り組まれ，そして解決されてきたのか，という重要な生命倫理的疑問に答えるのを助けることができる．