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政策分析

政策分析(policy analysis)は様々な形式をとることができるが，生命倫理問題との関係に有用であるのはメタアナリシスと同類のものである．

それは政策選択についてのデータの集積．要約，解析である．

１つの例がホスピスケアの利用により費用を削減できるかというものである。

一般に末期患者は極端に費用がかかり，ホスピスを利用することにより実際の費用を抑えることができると主張される．

実際多くの健康経済学者や他の専門家は健康管理の費用を抑えるためにホスピスを推奨し，浮いた費用により健康保険の適用範囲を拡大できるのではないかとさえ提案した．

ある重要な政策分析では，費用削減ができるかどうか，またどのくらい削減できるか決定するために，ホスピスの費用と利用可能な資源についての様々な研究を集積した．
ホスピスの利用による費用削減の報告は７本あり，多くは1980年代初期から出ている。

すべてがん患者を対象にしており，死亡するまでの１〜６ヵ月の期間を評価していた．

ランダム化試験は１本で，多くは後ろ向きコホート分析であった．

全体的にそれらのデータから．死亡までの時問が長いほど最後の１ヵ月の費用削減はほとんどないということが示された．

また．死亡するまでの最後の１年間ホスピスを利用することにより，総コストの削減は0〜10％と見込まれた．

この分析結果から，ホスピスは従来のケアほど費用はかからないが．ホスピスさえもがん患者のために多額のコストを削減することはないという理解を得ることができた．

利用可能なデータの同様の分析は，事前指示書(advanced directives).終末期の費用をテーマに最近行われている.

事前指示杳は，患者に終末期の医学的ケアにおける決定をコントロールする権限を与えるために開発された．

事前指示書は，特に患者が意思決定の能力を失ったときに重要であり．家族の代理意思決定の負担を取り除くことができる．

事前指示書は，患者が望まない．高額で侵襲的な延命処置を減らすという付随する効果も期待できる．

この関連性を検討するため，メディケア受給者の世論調査データを，Medicare claims とNational Death Index （国民死亡記録）とリンクさせた.

結果は，地域ごとに，被相続人の地域におけるメディケアの支出水準に基づいて示された．

終末期医療の限界を明確に述べている事前指示書は，メディケア支出水準の低下，病院死亡の可能性の低下，終末期支出水準が高い特徴のある地域の病院ケアの利用度の高さと関連していた．

この分析は，事前指示書は患者が望まない積極的延命処置から身を守る権利を強める可能性がある．

因果関係を明らかにするために更なる研究が必要であるが，しかし．こうした研究は，高度な医療を話し合うために医師が時間を投資することを正当化することにおいて，重要な政策的含意をもつ．

生命倫理研究の特別な考慮すべき問題

厳格で信頼性のある生命倫理研究を実施するときに要求されるものの多くは，その他の領域における質の高い臨床研究に要求されるものと全く同じである．
しかし生命倫理研究においてはいくつか特別に考慮すべき問題がある．

１つ目は，有用な方法のいくつかは臨床研究者にはあまり知られておらず，彼らがトレーニングを受けたことがないということである．

例えば，原典や古記録などの歴史的な研究の手法についてのトレーニングを受けたことのある臨床研究者は少ない．

同様に質的な研究方法は，多くの臨床研究者になじみがないであろう．このような技能を培うには，その分野の専門家と共同して研究を行う方法がある．

２つ目に，臨床研究者は概念分析によって作られたいくつかの区分は「つまらないことをとやかく論じる」ものだと思うかもしれない．

しかし概念分析に基づいた正確な区分は，倫理的な判断を明確にするのに必須であるだけではなく,質の高い実証研究の基本となる．

概念が正確であるほど実証研究も優れたものとなる．

その意味では，概念分析は実証研究の重要な要素といえる．

例えば，もしある人がインフォームド・コンセントにおける自主性の研究をしたいとき，自主性において絶対必要なものは何かを理解することが重要である．

それは，研究者からのプレッシャーを感じない，登録を拒否することができる，参加を取りやめることができることである.

しかし,家族からのプレッシャーを感じることや，絶え間ない病状の進行が自主性を損なうことはあるのだろうか．自主性の良い代替手段は必要とするのだろうか．

生命倫理問題についての研究の３つ目の特別な問題は，妥当性，信頼性のある評価尺度と関連する．

過去20年以上，評価尺度の創出と妥当性評価に多大な努力が費やされてきた．様々なグループが，痛みやＱＯＬについての信頼性のある尺度を開発してきた．

残念なことに，多くの重要な生命倫理問題には「標準的な良い」評価の尺度がない．

同意能力，インフォームド・コンセント，望ましい死，安楽死への関心，良い倫理相談，自主性などに関する標準的尺度はない．

したがって，質問や尺度を開発し評価することは，しばしば生命倫理問題の実証研究における基本的な要素となる．

反対に，生命倫理におけるずさんな実証研究では,厳格な予備調査が行われていない質問を用いて，回答者が誤解やバイアスのある解釈してしまったり，期待していることと異なるものを測定してしまったりすることになる．

他の研究と同様，悪い方法論は生命倫理研究においても信頼できない結果を生み出すことになる．

例えば，安楽死についての初期の研究では．標準的な質問がなかったため，研究者は予備検査をせずに自分たち独自の質問を作り出した．

ある質問票では「あなたは安楽死を望むか」と，またある質問票では「あなたは死を望むか」と問う．回答者によっては，安楽死の定義は不明瞭であり,誤って解釈されやすい．死を望むことは安楽死と同じではない，またある患者は死を望むかもしれないが意図的な生命の終焉を希望していないかもしれない．

これらを混同することは，この質問が純粋に安楽死について測定できていないということである．

また医師に対し，「患者から命を絶つことを頼まれたことがあるか」と質問するとしよう．

致死的な注射を行うことによっても，または治療を中止することによっても生命を終わらせることはできるが,多くの識者はこの２つは異なるものと考えている．

これらを混同することにより．この質問は結果にバイアスを与えることになる.

数多くの調査が行われた後，「患者の命の終焉を意図して薬剤を処方したり注射をしたりしたことがあるか」という，慎重に言葉を選んだ質問が使われるようになった．

この表現であれば．安楽死の定義を誤解されることも少なく，バイアスにつながることはない．

多くの生命倫理の実証研究において，質問や尺度を作り出すのに役立つ方法論的技術がある．

例えば．調査の質問票の作り方，質問票の予備検査の仕方，質問票の妥当性評価のための研究計画といった技術である．

これらは骨が折れ，時間のかかる作業である．

実際, QOLの測定尺度やインフォームド・コンセントを与える能力を評価する尺度を開発するには，何年もの時間がかかる．

しかしそのような標準的尺度は厳格な実証研究を行うために必要不可欠である．

最後に，生命倫理実証研究に共通した問題は，数が少ないことと検出力が小さいことである．

多くの研究は，単施設の少人数の参加者による研究である．

もちろんこれは生命倫理に特有なことではなく，多くの臨床研究に共通してかかえる問題でもある．

１つの施設では真実であっても，それはその施設またはその施設の患者集団に特有な結果かもしれない．

また回答者が少数の場合，その結果を一般化するのは困難である．

幸運なことに，実証的な生命倫理研究は成熟しつつあり，多施設研究や，大規模な研究を行うことに注目が集まってきている．

一方，本来的に患者が少人数となる生命倫理研究もあり得る．

例えば，安楽死を希望する末期患者にインタビューを行いたい場合，末期患者を選別し，そのうち安楽死を望む患者集団を同定する必要がある．

そのような対象は非常に小さく全体の10％以下と思われるので, 100人の対象者を得るためには1,000人の末期患者をインタビューすることを意味するが，それでは費用も高くなり，また実行困難となる．このため，こうした研究は少人数の検討となりやすい．

政策分析は、複雑な社会問題や医療問題に対する効果的な解決策を見つけるための重要な手法です。特に生命倫理問題に関連する政策分析は、データの集積、要約、解析を通じて、現実的かつ倫理的な解決策を模索することが求められます。生命倫理問題における政策分析では、メタアナリシスのような手法がよく用いられ、これにより異なる研究から得られたデータを統合し、総合的な結論を導き出します。例えば、ホスピスケアの利用が医療費の削減に寄与するかどうかを調査する政策分析は、その典型例です。ホスピスケアは末期患者のケアに特化した医療サービスであり、終末期医療にかかる費用を軽減できるとの期待が寄せられています。末期患者のケアは非常に高額になることが多いため、ホスピスケアを利用することで、医療費全体の抑制が可能であると主張されています。多くの健康経済学者や医療専門家は、ホスピスケアが医療費削減に貢献するだけでなく、その節約分を利用して健康保険の適用範囲を拡大できる可能性があると提案しています。ある重要な政策分析では、ホスピスケアによってどれほどの費用削減が可能か、またその削減額が現実的かどうかを評価するために、さまざまな研究データを集積し、解析が行われました。この分析では、ホスピスの利用による費用削減の報告が7件あり、その多くが1980年代初期から行われた研究に基づいています。これらの研究はすべてがん患者を対象にしており、死亡までの1?6か月の期間について評価が行われました。これらの研究の中でランダム化試験が行われたものは1件のみで、多くは後ろ向きコホート分析でした。全体的なデータから、末期患者の死亡までの期間が長くなるほど、最後の1か月の費用削減効果はほとんど見られないことが示されました。また、ホスピスケアを利用することにより、1年間の総コストの削減は0?10％に留まるとの結論が導かれました。この結果から、ホスピスケアは従来の終末期ケアほど費用がかからないものの、がん患者のために多額のコストを削減する効果は限られていることが明らかになりました。このような政策分析は、医療費の削減や資源の有効活用に関する議論に重要な影響を与えるものです。また、生命倫理問題に関連する政策分析は、ホスピスケアの利用だけでなく、事前指示書（advanced directives）の導入による終末期医療の費用削減にも焦点を当てています。事前指示書は、患者が意思決定能力を失った場合でも、医療ケアに関する意思を事前に明示しておくための書類であり、家族や医療従事者に対して患者の意思を尊重するための重要なツールです。この事前指示書の利用によって、患者が望まない高額で侵襲的な延命処置を避けることができ、結果として医療費の削減につながる可能性があるとされています。事前指示書と終末期医療に関する最近の分析では、メディケア受給者の世論調査データをMedicare claimsやNational Death Index（国民死亡記録）とリンクさせた結果、事前指示書を明確に記載している患者がいる地域では、メディケアの支出水準が低下し、病院での死亡率も低下する傾向が見られることが示されました。特に、終末期医療費が高い地域での病院ケアの利用度が高い場合、事前指示書が患者の意思を尊重し、無駄な医療を減らす手段となっていることが確認されました。このように、事前指示書の導入は、患者が望まない積極的な延命処置を避けるための手段として重要であり、医療費削減にも寄与する可能性があることが示されています。ただし、こうした結果がすべての地域やケースに当てはまるわけではないため、因果関係を明確にするためのさらなる研究が必要です。さらに、医師が患者との対話に十分な時間を割くことの重要性を示すためにも、このような政策分析は意義深いものとなります。生命倫理研究においては、信頼性のある厳格な研究方法が求められます。これには、質の高い臨床研究に必要な要素が含まれていますが、生命倫理研究には特有の問題も存在します。その一つは、臨床研究者が生命倫理に関連する方法論や概念に対する知識が限られていることです。例えば、歴史的な文献や記録を基にした研究手法や、質的な研究方法についてのトレーニングを受けたことがある臨床研究者は少ないでしょう。これらのスキルを補うためには、その分野の専門家と協力して研究を進めることが推奨されます。また、生命倫理における概念分析は、倫理的な判断を明確にするために必要不可欠です。臨床研究者の中には、概念分析を「つまらない議論」と見なすことがありますが、実際にはそれが質の高い実証研究の基盤となることが多いのです。例えば、インフォームド・コンセントにおける自主性の研究を行う場合、何が自主性にとって不可欠な要素であるかを理解することが重要です。自主性を確保するためには、患者が研究参加を拒否したり、途中で参加を取りやめる自由が保障されていなければなりません。しかし、家族からの圧力や病状の進行が自主性を損なう可能性もあり、その代替手段を検討する必要が出てくることもあります。このような問題を解決するためには、正確な概念分析が重要な役割を果たします。さらに、生命倫理研究におけるもう一つの特別な問題は、評価尺度の妥当性と信頼性に関するものです。過去20年以上にわたり、痛みやQOL（生活の質）に関する信頼性のある評価尺度が開発されてきましたが、生命倫理に関連する多くの重要な問題にはまだ「標準的な評価尺度」が存在していません。同意能力、インフォームド・コンセント、望ましい死、安楽死、良い倫理相談、自主性などに関する標準的尺度がないため、これらの問題に取り組むためには、新しい質問や尺度を開発し、それらの信頼性と妥当性を評価する必要があります。逆に、生命倫理におけるずさんな研究では、予備調査が不十分な質問を使用し、回答者が誤解したり、バイアスのかかった解釈をしてしまうことがあります。このような問題は、安楽死に関する初期の研究でも見られました。安楽死に対する質問が曖昧であったため、研究結果にバイアスが生じ、正確な結論が導き出されなかったのです。現在では、安楽死についての標準的な質問が確立され、「患者の命を終わらせることを意図して薬を処方したり注射したことがあるか」といった明確な質問が使われるようになりました。このように、生命倫理研究においては、質問や評価尺度の精度が非常に重要であり、厳格な研究方法が求められます。