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アウトカム研究

アウトカム研究(outcome research ； アウトカム・リサーチ）は，ヘルスケア・サービスの効果を記録するためのデザインで，看護とヘルスケア領域での研究事業として勢いを得ている．

アウトカム研究は，ある場合には評価研究と重なりあうが，評価研究が通常は特定の新しい介入の評価に焦点をあてるのに比べ，アウトカム研究は看護やヘルスケア・サービスをより広範に査定する．

アウトカム研究にはずみがついたのは, 1970年代にProfessional Standard Review Organization(psro ;医療基準調査委員会）から生まれた質的アセスメントおよび質的保証の機能による．

アウトカム研究は，改善した患者のアウトカムと経費の双方の点で，ケア実践とシステムの十分な根拠を示すよう，政策立案者,保険者,および大衆から要求が増大し，それに対して１つの回答を与えるものである.

1980年代のアウトカム研究は，主に医療に関する患者の健康状態と経費に焦点があったが，看護ケアに関連した患者のより広範なアウトカムを研究することに関心が示されている．

多くの看護研究は，患者のアウトカムや患者の満足度の検証に関連しているが，ヘルスケア・システム全体が提供するケアから看護ケアを区別して，その質を評価し記録するという具体的な取り組みは，そう多くはない．

主な障害は，原因となるもの，つまり，ヘルスケア・チームの他のメンバーの活動にではなく，特定の看護活動や介入に，患者のアウトカムを結びつけることである．
アウトカムとヘルスケアの介入との因果関係についての判断は，場合によってはむずかしい．

なぜならば，ヘルスケア・システム以外の因子（例：患者の特性）が，複雑にアウトカムに影響するためである．

しかし，今世紀，アウトカム研究は盛んになるだろう．

アウトカム研究は，さまざまな従来のデザイン，標本抽出法，そしてデータ収集と分析方法をもちいてきたが，従来の研究枠組みにはない多数の方法も開発している．

アウトカム研究は複雑で学際的であり，この発展分野によって，これから数年のうちに，方法論を創造する機会がもたらされると考えられる．

ヘルスケアの質の評価モデル

ヘルスケアと看護サービスの質を評価する際には，さまざまな要素を考慮しなくてはならない．

ドナベディアン〔Donabedian, 1987〕の先駆的な努力によって，アウトカム研究のための枠組みがつくられた．

その重要な３つの要素は，構造，過程，そしてアウトカムである．

ケアの構造とは，広く組織的かつ管理的特徴をいう．

構造は，サービスの規模，場所，範囲，設備のタイプ，技術，組織的構造，組織風土というような属性の点で評価できる．

構造変数は，看護技術の混合と，意思決定における看護の自律性の２つであり，患者のアウトカムとの関係がわかっている．

過程には，臨床的管理，意思決定，臨床的介入という側面がある．

アウトカムは，患者ケアの特定の臨床的最終結果を指す．

ミッチェル，ファークテイッチ，ジェニングズ〔Mitchell, Ferkctich, fc Jennings, 1998〕は，「ケアの質を評価する際の力点は，構造（適切なものごとを備える）から過程（適切なことをする）へ，そしてさらにアウトカム（適切なことをもたらす）へと移行しつつある」と述べている．

ヘルスケアの質を評価するドナベデイアンの枠組みは,部分的な変更が求められてきた〔例:Holzemer,1994; Mitchell, Ferketich, & Jennings, 1998〕.

たとえば，ミッチェルら〔1998〕は，もとの枠組みほど直線的ではなく，よりダイナミックで，クライエントの特性を考慮したモデルを提示した，

彼らのモデルは，介入と過程をアウトカムにびつけず，介入の効果にはクライエントとシステムの特性が仲介している，とみる．

通常，アウトカム研究は，モデル全体の検定よりも，こうしたモデル内部のさまざまな連関を中心に取り組む．

たとえば，研究者は，さまざまなヘルスケア過程やアウトカムに与えるヘルスケア構造の影響を研究してきたが，ナースにとっては主要な関心事ではなかった．

看護の観点から，組織的構造の諸側面を正確に測定する努力も始まっている.

しかし，看護における大部分のアウトカム研究は，過程一患者−アウトカムの連関に焦点をあててきた．

構造に関する研究の例

リヒティグ，ノーフ，ミルホランド〔Lichtig, Knauf,& Milholland, 1999〕は，カリフォルニアとニューヨークでのデータをもちいて，看護スタッフの配置パターンが患者の入院期間に与える影響を検証した．

看護過程と介入

健康アウトカムヘのナースの影響を明らかにするために,研究者には，ナースの臨床行為と行動をていねいに記述し文書化（量的にまた質的に）することが求められる．

看護のプロセス変数の例には，次のような巨視的，微視的な看護行為がある．

・ナースの問題解決技術
・臨床判断
・臨床能力
・ナースの自律性
・看護の強度(intensity)
・臨床のリーダーシップ
・特定の行為または介入（例：コミュニケーション，タッチ，臨床行為）

確立された分類システムや分類法にてらして，ナースの仕事を記述することへの関心が高まっている．

また，看護行為を，完全で正確,系統的な記録として，コンピュータ化したデータセット，つまり，看護ミニマルデータセット(nursing minimal data set: ＮＭＤＳ）に保存することへの関心も高まっている．

看護介入について，研究に基づいた多くの分類システムが開発され，改善され，検証されている．

将来，多くの研究が，上記のような分類システムから健康アウトカムヘと過程をつなぐことが期待される．

今までのところ，これらの分類システムをもちいた研究は，患者の問題や看護介入を記述し，これらのシステムの運用について査定することを中心としてきた．

分類システムの研究例

パウルス〔Bowles, 2000〕は，オマハシステムの２つの部分（問題分類方式と介入方式）をもちいて，高齢入院患者における問題の種類と頻度，およびナースが施した介入を記述した．

研究は，もっとも多く体験された問題を記述し，それらをもっとも日常的な看護介入に結びつけた．

アウトカム研究の主要な焦点は，看護介入が患者のアウトカムに及ぼす影響である．

介入が新しい場合や正式に検証されていない場合，アウトカム研究は，評価研究の枠組みで準実験または実験デザインを採用できる．

患者のリスク・アセスメント

患者のアウトカムは，患者が受けるケアのみならず，患者の状況や併存疾患の違いなどによってさまざまである．

どんな看護介入をもちいようと，不都合なアウトカムが生じることもある．

このように，アウトカムヘの看護介入の影響を評価する際に，患者が予後不良となるリスクや，複数のリスクが混合している担当患者数について，コントロールしたり考慮に入れるという，なんらかの方法が必要である．

医療のアウトカム研究の多くでリスク調整が行われてきたが，看護アウトカム研究では現れはじめたばかりである

アウトカム

アウトカムを測定し，それらを看護行為と結びつけることは，エビデンスに基づく実践を開発し，質の高い改善努力を行ううえで重要である。

看護に関連するアウトカムは，身体的または生理的機能（例：心拍数，血圧，合併症），心理的機能（例：安楽，生活の質，満足度），または社会的機能（例：家族との関係）などにより定義できる．

ナースにとって関心あるアウトカムは，短期的または一時的なもの（例：術後の体温），もしくはより長期的で永続的なもの（例：正規雇用への復帰）のどちらかであろう．

さらに，アウトカムは，ケアを受ける個々の患者の最終結果，またはコミュニティや社会全体といった，より広範な単位の最終結果として定義できるだろう．

そして，これには費用の要素もある．

看護介入の分類を開発する努力がなされてきたと同時に，アウトカム分類システムを開発する作業が始まった．

とくに注目に値するものは,看護感受性成果分類(Nursing-Sensitive Outcomes Classification: ＮＯＣ）であり，看護介入分類ＮＩＣを補完するために，アイオワ大学看護学部のナースが開発した〔Maas, Johnson, &: Moorhead, 1996〕.

アウトカム研究の例

グリーンパーク〔Greenberg, 2000〕は，以下のようなアウトカムについて，電話相談看護と電話トリアージの利用を研究した．

それは，クライエントの満足度．診療所への溜まり場的な立ち寄りが減少すること，外来小児科診療所の利用者が救急部門や緊急ケアを必要としなくなることである．

アウトカム研究とは、ヘルスケア・サービスがどのような効果を持つかを総合的に評価するために設計された研究手法であり、看護や医療分野において重要な役割を果たしています。この研究は、医療の効果を評価することを目的としており、サービス提供者や政策立案者、さらには一般市民からの関心が高まる中、研究の方法や評価の範囲が広がり続けています。アウトカム研究は通常、特定の介入に焦点をあてる評価研究とは異なり、看護や医療全般のサービスを対象にしている点でユニークです。このため、対象とする領域が広く、患者や受療者の健康に及ぼすさまざまな要因を取り入れた評価が求められるのです。この研究が勢いを増した背景には、1970年代に創設された「Professional Standard Review Organization（医療基準調査委員会）」の役割があり、彼らの質的アセスメントや保証機能がその基礎を築きました。この時期から、患者の健康状態を維持・改善するだけでなく、コスト効率をも考慮したケアのあり方が重要視されるようになり、アウトカム研究が医療分野で広がるきっかけとなりました。さらに1980年代に入ると、アウトカム研究は患者の健康状態だけでなく、医療費やコスト面にも注目し始め、医療サービスの全体的な質を測定する方法として確立されました。看護の分野においても、患者のアウトカムを広範に評価する取り組みが始まり、患者の満足度や健康状態、心理的な安心感といった側面にも焦点を当てるようになったのです。しかし、アウトカム研究にはいくつかの課題が存在します。特に、アウトカムを特定の介入やケア実践に結びつけることの難しさが指摘されています。患者の健康や満足度などのアウトカムは、ヘルスケアチーム全体の活動によっても影響されるため、特定の看護行為や医療行為のみを原因として特定するのは容易ではありません。また、患者の特性や生活環境、社会経済的要因など、ヘルスケアシステムの外部要因も複雑に影響を与えることから、因果関係の解明には高度な分析が求められるのです。それにもかかわらず、アウトカム研究は今後も発展が期待されています。この分野の研究者は、従来のデザインや標本抽出法、データ収集や分析方法を駆使するだけでなく、既存の枠組みにとらわれない新しい方法論の開発にも取り組んでいます。これにより、アウトカム研究は学際的で複雑な分野として発展を続け、より多くの創造的な方法論を創り出す機会が増えると考えられています。アウトカム研究の枠組みとしては、ドナベディアンの質評価モデルが基本とされており、これは「構造」「過程」「アウトカム」の3つの要素から成り立っています。「構造」とは医療や看護サービスが提供される際の組織的な特徴や管理体制を指し、組織規模や設備、技術、さらには組織の文化や風土などが評価の対象になります。「過程」とは、臨床的な管理、意思決定、そして具体的な介入といったケアの実行過程を示し、これにより看護師や医療従事者がどのような判断や行動を取っているかが評価されます。そして「アウトカム」は、ケアを受けた患者が最終的に得る健康状態や治療の結果を指し、これには身体的・心理的な機能改善や生活の質の向上、さらには患者や家族の満足度などが含まれます。ドナベディアンの枠組みは多くの場面で用いられていますが、時代や社会の変化とともに修正や発展が求められています。例えば、ミッチェルらは1998年にクライエントの特性を考慮したダイナミックなモデルを提案し、介入の効果が直接的にアウトカムに結びつくのではなく、クライエントの状況やシステムの特性が影響を与えるとしています。こうしたモデルは、従来の単純な因果関係を超え、より複雑で実態に即した評価が可能になると考えられています。また、アウトカム研究において重要なのは、リスクアセスメントの視点です。患者のアウトカムは、受けるケアだけでなく、患者の健康状態や併存疾患の有無、社会経済的状況などによっても大きく左右されます。このため、リスクの高い患者や複数のリスク要因を持つ患者については、通常の介入結果とは異なるアウトカムが予測されるため、リスク調整が必要です。リスク調整の手法は医療分野で広く取り入れられていますが、看護分野での適用はまだ進展途上であり、今後の課題とされています。さらに、アウトカム研究においては、看護行為や介入の記録・分類が不可欠です。ナースの具体的な行為や臨床能力を正確に記述するための分類システムやデータベースが必要であり、「看護ミニマルデータセット（NMDS）」や「看護感受性成果分類（NOC）」などがこの役割を果たしています。NMDSは、看護行為を系統的かつ正確に記録するために開発されたもので、患者の問題や介入内容をコンピュータ化したデータセットとして保存し、分析に役立てることができます。一方、NOCは、看護介入によって得られる患者のアウトカムを分類するもので、看護ケアの質を具体的に測定することができます。看護介入の分類システムと合わせてNOCを利用することで、看護行為が患者の健康や生活の質にどのような影響を与えているかを明確にすることができるのです。このように、アウトカム研究は看護ケアの改善に重要な役割を果たしており、エビデンスに基づく実践の基盤を築くうえで不可欠な存在といえます。具体的なアウトカムとしては、患者の身体的な機能（例：心拍数や血圧の改善）、心理的な健康状態（例：安らぎや満足度の向上）、社会的な機能（例：家族との関係性の改善）などが挙げられます。これらのアウトカムは、短期的なもの（例：術後の体温管理）から長期的なもの（例：職場復帰の成功）まで幅広く、患者個々のケアからコミュニティや社会全体にわたる効果としても評価されます。また、アウトカム研究は単なる健康の改善だけでなく、コストや経済的な影響にも注目するため、ヘルスケアの提供者にとっても持続可能な医療サービスを実現する手助けとなります。たとえば、カリフォルニア州やニューヨーク州において看護スタッフの配置パターンと患者の入院期間との関係を調査した研究では、スタッフの配置が効率的なケアに与える影響を明らかにし、アウトカムの改善とコスト削減を両立する手段を示唆しています。このように、アウトカム研究は、質の高いケアを提供しつつも経済的な効率を考慮したアプローチを探求するための一つの答えを提供しているのです。