臨床研究と臨床試験のデザイン

ランダム（無作為）化臨床研究および臨床試験は．よくデザインし実施されたならば，（臨床上の）疑問に対して，観察調査よりも決定的な解答を与えることができる．

観察研究や非ランダム化実験試験は臨床研究の裏付けとなる情報を与える可能性はあるものの，変更可能な因子の因果特性およびその因子を変更することが疾患のアウトカムに及ぼす影響の両方に対して最も強いエビデンスをもたらすのはランダム化臨床試験である．

臨床試験の最も重要な目的は，特定の介入または治療法,おそらくはある薬剤，行動による介入，外科的処置または複数の要素による介入が健康状態，疾患の進行または疾患に付随するリスク要因の変化の原因になることが合理的に推測できるかどうかを決定することである．

そのような研究にいつ取り掛かるかは現存する文献やその分野の必要性に大きく依存する．

臨床試験が必要とされることを示唆する裏付けとなる観察は頻繁にあるかも知れないが，大規模な臨床試験に取り掛かる前に，他の絶対不可欠な因子を確定していなければならない．

それには，適切な用量を決めることや特定の患者集団における実現可能性を確立すること，関心のある疾患の代理マーカーにおける変化のエビデンスを示すことの他，最適なデザインに必要な絶対不可欠な情報を収集することが含まれるであろう．

関心のある分野の現存する文献，デザインの強さ，文献の知見をよく理解しておくこと．および特定の介入または治療法に対する科学的知識の大半が一連の研究上のどこに位置しているかに関して明確にしておくことが，臨床試験に対して（臨床上の）適切な疑問とデザインを策定するために極めて重要である．

臨床試験と臨床研究の目的

臨床試験はエビデンスの情報源を与える唯一のものである.

観察研究あるいは疫学研究は,仮説を生成したり，関係性を発見したり，「低い位置にぶら下がっている果実」であるような保健調査分野を特定したり，臨床試験が実現できないときや倫理的でないときにエビデンスを与える．

しかし．臨床試験は．調介研究者がそれによって閃果関係を確立することを可能とする実験であるという理由で唯一のものである．

沢山の数の観察研究の知見が一貫していることで．関係に因果性があるとの信念を引き起こすことがあるが，その信念は誤りである，

この現象が実証された最も良い例の１つは，沢山の観察研究が閉経後の女性におけるホルモン補充療法(hormone replacement therapy. ＨＲＴ）に心臓保護作用があることを示唆していた後に開始された女性の健康イニシアチブ(Womens Health Initiative, WHI)の結果である．

当時，多くの観察研究や疫学研究の全域にわたっていたその知見は，大部分で一貫していると考えられていた．

大部分の試験で，年齢調整した全死因死亡率において，エストロゲン使用者への恩恵(benefit)になることが報告されていた．

その結果として. HRTは閉経周辺期および閉経後の女性の刈で症状管理のため，あるいは時に心血管保護のために，臨床的に幅広く使われていた.

WHIは1991年に開始され，閉経後の女性においてＨＲＴが心血管リスクや骨粗粗症に関連した骨折に与える因果効果を実証するために，一連の新たな観察研究に加えて，一連の臨床試験で構成されていた．

以前の観察研究では，エストロゲンの長期使用に伴う乳がんのリスクをやや上昇させることが指摘されていたけれども．プロゲスチンに関する有害事象のデータはその当時は一貫性がなかった.

WHIのうちエストロゲンとプロゲスチン併用については，エストロゲンとプロゲスチン併用が心臓保護をもたらすどころか，冠動脈性心疾患(Coronary Heart Disease,ＣＨＤ）のリスクを．特にホルモンを使用し始めた最初の年に，増加させ得ることがわかると，併川は早期に中止された.

それらの知見は，それ以前30年間の多くの疫学研究および観察研究の知見で得られた初期の解釈とは正反対であり，因果関係を立証する上で臨床試験の重要性を浮き彫りにした.

WHI臨床試験のデザインも重要である．

試験は研究者にとって関心のある集団で実施されたが，それらの集団は以前の多くの疫学研究のものと異なっていたのである．

よくデザインされた臨床試験の強みは因果関係を立証できることである．

このように．臨床試験は，他のすべての型の試験デザインにあるその大きな弱点を克服する．

もっとも，ランダム化比較試験(randomized controlled trial. ＲＣＴ）では倫理的な配慮,費用，リソースおよび期問が法外と判明して実現不能なこともなくはないが．