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同等性

同等性(equivalence)の概念は，今日のコスト意識が高い環境において,ますます重要性を増している．

効果的な治療が既に存在しているとき,より安価な（しかし臨床的に同等である）代替治療は魅力的である．

最も重篤な病の発現に対して．たとえ治療が明らかに，より効果がない場合においても．コストに加えて，改善している忍容性のデータ，症状へのより良い効果および投与の容易さが重要な考慮すべき点となる．

これらの効果のある対照試験において，同等性を決定するために，相当な努力が必要とされる．

サンプルサイズの推定値は，治療が，それを下回ると同等であると考えられ，それを上回るとある治療が他の治療よりも優れていると考えられる差を決定する必要がある．

サンプルサイズは，仮定される治療効果に基づいて計算される典型的な優越性試験の要求よりも，しばしば大きくなる．

ますます生ずるようになっている問題の一般的な事例には，既に効果があることが知られているより安価な治療を代替とすることがある．

臨床医は，不適切な数の評価項目を設定したことによる第二種の過誤を大きくするようにデザインされた試験には慎重になる必要がある.

このような試験では，p値が0.05より大きいため，２つの治療は同等のように考えられる．

このアプローチは，心血管疾患の治療の有効性を徐々に失うことになる．

もし，絶対的な感覚で.1％より高い死亡率の急性心筋梗塞の治療が「同等である」ということを受け入れ，この基準を満たす４つの新規の安価な治療を試験すれば，急性心筋梗塞の減少を改善させることは，著しく不可能になるかもしれない．

いくつかの主要な心血管試験は，同等性の概念の下で実施されている.

BARI研究は，経皮的インターペンションが，５年死亡率を2％超増加させるという仮説に基づいて実施された.

International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics 試験では，レテプラーゼ(reteplase)は，保存療法(conservative therapy)と比べて死亡率を低下させるストレプトキナーゼの効果の少なくとも50％を維持するという仮説を検討した.

ASSENT2試験のような，新規の突然変異体プラスミノーゲン活性化因子を開発するいくつかの血栓溶解の試験では，死亡率に対する効果に関して新規物質が加速アルテプラーゼ(alteplase)と同等であることを試験した.

より多くの有効な対照が設定されるにつれ，もし新治療が現治療より，実際にわずかに優れていれば，同等性試験は以前信じられていたよりも大規模である必要はない，という考えを大いに評価できる．

効果がある方向にわずかでも向いていれば，臨床的に重要なマイナスの効果を打ち消すのに必要なサンプルサイズは，非常に小さくすることができる．

同等性の概念（equivalence）は、医療や製薬の分野において、特にコスト効果の観点から近年ますます注目を集めています。医療環境が高度に発展する一方で、医療費削減の圧力が増し、限られた予算の中で最適な治療を提供する必要性が高まる現代において、既存の効果的な治療と臨床的に同等でありながら、より安価な代替治療があれば非常に魅力的です。しかしながら、こうした代替治療が臨床的に同等と見なされるためには、その効果を厳密に評価するための対照試験が必要であり、そのためには相当な努力が求められます。同等性の確認には、具体的には試験のデザインや評価方法、データ解析においてさまざまな工夫が必要です。まず、サンプルサイズの推定が重要です。同等性試験では、ある治療が他の治療と比較して「どれだけの差を超えなければ同等と見なされるか」という閾値を設定し、その差の範囲内であれば治療効果が同等であると評価します。したがって、同等性試験のサンプルサイズは、一般的な優越性試験と比べて大きくなることが多いのが特徴です。これは、仮定される治療効果に基づいて計算されるからです。治療効果の差がわずかであっても、そのわずかな違いが有意かどうかを判定するためには、より多くのデータを収集する必要があり、結果的に大規模な試験が求められます。同等性の概念が注目される背景には、医療費の増大という現代の問題があります。ますます医療費が高騰するなか、既に効果が確認されている治療の代替として、より安価で同等の効果を持つ治療があれば、医療費の負担軽減に貢献できる可能性があります。しかし、こうした同等性試験にはいくつかのリスクも伴います。例えば、評価項目が不適切であったり、サンプルサイズが不十分であったりすることで、第二種過誤（偽陰性）が増える可能性があります。これは、実際には効果が異なるにもかかわらず、統計的に同等であると誤認するリスクを意味します。特に、臨床試験のp値が0.05を超える場合に、あたかも二つの治療が同等であるかのように解釈されてしまうことがあり、これは慎重に避けるべきです。同等性試験におけるこのようなアプローチは、特に心血管疾患の治療においてリスクを伴います。もし、絶対的な基準で1％以上の死亡率が上がるような新規治療が「同等」と認められてしまった場合、その結果としてより安価な治療が導入されると、長期的には疾患の管理や患者の生存率に悪影響を及ぼす可能性があります。例えば、急性心筋梗塞の治療において、仮に1％以上の死亡率の増加が認められたとしても、それが同等と判断されれば、新たな治療法が次々と採用され、最終的には治療の質が低下するリスクがあります。現にいくつかの主要な心血管試験は、こうした同等性の概念の下で実施されており、BARI研究やInternational Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics試験などがその一例です。BARI研究では、経皮的冠動脈インターペンションが5年間の死亡率を2％超増加させる可能性があるかを検討することで、既存治療との比較が行われました。また、International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics試験では、レテプラーゼ（reteplase）が従来の保存療法と比べて死亡率を低下させる効果があるか、またその効果が少なくともストレプトキナーゼの効果の50％を維持できるかを検証しています。さらに、ASSENT2試験のように、突然変異体プラスミノーゲン活性化因子を用いた新規血栓溶解剤が加速アルテプラーゼ（alteplase）と同等の効果を持つかどうかを試験することで、同等性を確認する試みも行われています。このような同等性試験においては、設定される対照が多ければ多いほど、仮に新しい治療が現行の治療よりもわずかに優れていたとしても、同等性試験の必要規模が従来の考え方ほど大きくはならない可能性も考えられます。つまり、同等性試験においては、わずかな効果差でも臨床的に意味のある改善であれば、その差を打ち消すために必要なサンプルサイズを抑えることができると考えられています。したがって、同等性試験のデザインにおいては、どの程度の効果差が臨床的に重要と見なされるか、またその効果差が偶然によるものかどうかを厳密に判断することが求められます。このようにして、コストと効果のバランスを考慮しながらも、患者の安全性や治療効果を最優先とした試験が実施されています。同等性試験は、医療の現場において非常に重要な役割を果たしており、コスト効果と治療の質を両立させるための手段として今後もますます発展が期待されます。