治療学上の自明の理

最近の臨床試験のレビューでは，臨床診療について多くの共通に認識している効果には疑問をもつ必要がある．ということを指摘している．

もしこれらの仮定が，以前信じられていたよりも確かなものではないことが示された場合，臨床試験のペースの実質的な変化が必要となる．

しばしば，医学研修生は，診療のパターンの変化は重要ではないと教えられてきた．

異なる医師が同様の問題を異なるやり方で扱うという共通の所見は，それらの違いが問題にならないという一般的な意見により，容認されてきている．

しかし，臨床試験により，流行性疾患の診療のパターンの小さな変化は，かなり大きなインパクトを与え得るということが示されている.

その例としては，非分画ヘパリン抗凝固療法を施されている患者のaPTTに関する推奨事項の過度な多様性である．

動脈開通性の病態生理学上の代替に基づいて，GUSTOの研究者はGUSTO-IからGUSTO-IIaへの移行で，推奨されるaPTTの上昇を調整した.

aPTTの平均８秒の上昇により，血栓溶解療法とヘパリンで治療されている患者の頭蓋内出血率が２倍になる.

GUSTO-IIbでヘパリンの用量が減ったとき，頭蓋内出血率はGUSTO-Iで観察されたものを再現した。

医学研修で根付いている別の意見は，患者の所見により治療を変更する根拠がみられるということである．

次に起こる症状の重要性について異論を唱える人はいないけれど，多くの急性治療の効果は短期間で判断できず．慢性疾患の多くの治療により，ほとんど症状がない患者の有害事象を防ぐことができる

例えば，急性うっ血性心不全の治療において，強心薬の使用により，治療後早期に心拍出量を改善することができるが，死亡の高リスクにつながる．

β遮断薬は，急性に病状悪化(symptomatic deterioration)を引き起こすが，長期的には効果は改善するようである．

ミベフラジル(mibefradil)は，狭心症を減少し，運動耐容能に効果があったが，患者に驚くほどの割合で突然死を引き起こし，市場から撤退した．

同様に，薬剤の用量を決定する標準的な方法は，生理学的な評価項目を測定することであった.

ある意味，この方法は，代替評価項目のアプローチを代表している．

このアプローチの無益性を，心不全の治療より印象深く示す領域は，他にない，様々な血管拡張と強心の治療が急性期の血行動態を改善することが示されているが,その後の死亡率が増加することも示された．

ヘパリンとワルファリンの経験から，薬剤の用量と臨床的なアウトカムの関係を理解するために，多くの患者が必要であることがわかる．

「害を及ぼさない」という格言は，医療行為の基本的な教義となっている．

しかし，生物学的に最も効果のある治療は，ある患者に害を及ぼすが，別の患者を救う．

バイパス手術の神経系の合併症を強調することは，生命を救う治療がまた，特定の患者で合併症をもたらすことを．十分示している.

血栓溶解療法に起因する頭蓋内出血は，集団に対して考えると有益であるが，ある個人に対しては破壊的な影響をもたらす治療であることを実証している．

前述したように，β遮断薬は，多くの心不全の患者を早期に悪化させるが．長期的な生存に対するベネフィットが，複数の臨床試験で証明されている．害を与えられた患者は容易に見つけることができる．

しかし，生命が救われる患者を見つけることはできない．

試験体制

研究者が大規模または小規模の試験について熟考しても，試験体制の一般的な原則は同様でなければならない.

興味の対象と検出力のバランスは，試験をデザインした後，バイアスなしでその試験を実施することと解釈を一般化することを保証するために決定すべきである．