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女性や少数民族のメンバーの登録と保持

ORWH設立後20年，女性や人種的少数民族のメンバーがＮＩＨが資金を提供する臨床研究に組み入れられていることが必要となっている．

我々が女性と少数民族，性と性差または人種／民族により異なる健康と疾患について，そして女性や少数民族のメンバーの登録と保持について学んだことを考慮することは興味深いことである．

女性の健康や性，人種／民族の違いについて20年のＮＩＨの研究をまとめた2010年の報告書と，同時にIOMからの報告書は，基礎的な知識を広げた.

研究を通して大きな進展を経験したとIOM委貝会により特定された疾患領域は，乳がん，心血管疾患，子宮頚がんであった．

報告は多様な疾患や条件の研究から得られた結果が示されているが，心血管疾患に関連するいくつかの報告を，実例としてあげる．

女性の健康イニシアチブ(Womens Health Initiative, WHI),閉経後の女性における乳がん，心疾患，大腸がん，骨折の予防に対処する長期的な研究には，人種・民族的に多様な50〜79歳の19万人以上の女性が登録された．

２つの閉経期ホルモン療法(menopausal hormone therapy. ＭＨＴ）のランダム化臨床試験は，長期のホルモン療法が心疾患リスクを低下させるという仮説を検証するために行われた．

試験結果は，仮説反証を与えた．

そのデータは，エストロゲンとプロゲステロン併用のＭＨＴは冠動脈性心疾患，脳卒中，血栓，乳がん，アルツハイマー病を増加させる結果を示した

エストロゲンとプロゲステロン併用のＭＨＴ中の女性は，大腸がんと骨折の発生は低かったが，ネガティブな結果の方がポジティブな結果を上回った．

エストロゲンとプロゲステロン併用のＭＨＴ群は，予定より早く試験スケジュールを中止し，ＦＤＡは. MHTは冠動脈心疾患の予防のために使用されるべきではないという警告を出した．

乳がん，脳卒中，アルツハイマー病のリスクの増加は, MHTの使用の減少と実地臨床における変化につながった.

ＷＨＩの女性コホートの継続的な観察研究は，乳がん発生率の国家的な減少，血栓の減少と骨折に対するネガティブな効果がＭＨＴの使用の減少と関係していることを見出した.

WHIのフォローアップ研究は，2015年まで継続する予定であり，疾患のメカニズムを研究するために高齢女性の大規模コホートから保存された血液サンプルが使用される予定である.

WHIは,女性の健康,女性に影響を及ぼす疾患,サブグループ間の違いについて得られた知識の１例である．

心血管疾患の他の研究. WISE (womens ischemia syndrome evaluation. 女性の虚血症候群の評価）は，血管造影検査で診断された心疾患症状を有する900人の女性を含んでいた.

50%は冠動脈閉塞を認めないが，症状または心臓発作を認めた．

血管造影検査で検知できない微小血管系の機能障害が認められた．

たとえ，血管造影検査が陰性であるときでさえ，女性の冠動脈心疾忠リスク因子と症状が対処を必要とすることを結論づけた．

さらに女性に対する心虚血に対する異なる診断技術が，男性に対してこれまで使川されているもの以外に必要となるとも結論づけた.

過去４〜６ヵ月に心臓発作を認めた女性の症状に関する研究では．最も一般的な初期症状は，疲労．睡眠障害であることが明らかとなった．

女性の1/3未満は，胸痛と不快感(discomfort)を経験した．

発作時の急性症状は疲労，脱力(weakness).息切れであった．

これらの症状は．胸部全体の圧迫．痛み，絞扼感(tightness)を感じるﾘj性の報告とは異なっている。

この研究とWISE研究は．疾患症状における性別差異について得られた知識の例である．

心血管リスク囚子と疾患の研究は．人種と民族集団における差異を指摘している.

Lloyd-Jones (2009)は.20歳以上の女性の34.4%と黒ん女性の46.9%が心血管疾患を有することを報告している．

冠動脈心疾患による心臓発作と死亡率は．自人女性より黒人女性において高く，ヒスパニック系，アジア系，太平洋諸島民，アメリカ先住民，アラスカ先住民の女性では低くなるSMAN (Study of Womens Health Across the Nation)をまたいだ女性の健康の研究）において収集されたデータの二次解析では，印齢と収人に加えて．心血竹リスク囚子と関係する炎症マーカーのＣ反応性タンパク(C-reactive protein. ＣＲＰ）が，すべての白人女性と比恢して，黒人女性はヒスパニック系．中国人，日系アメリカ人の女性より鳥かった．

リスク因子としてのＣＲＰ濃度は. BMI.年齢．社会経済的状態．他のリスク因子の要因を調整した後でさえも11,1人女性においてより高かった。

MESA研究(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.MESA)は，心血管リスクの治療と糖尿病のコントロールにおける，性や人種／民族間の違いや治療の目標に合う被験者の比率を調査する観察研究である．

女性は．男性よりＬＤＬコレステロールと収縮期血圧(SBP)を正常範囲に抑えにくかったり．アスピリン忍溶性が悪い傾向にあった．

この差は，経時的に減少した．アフリカ系アメリカ人，ヒスパニック系の女性は．非ヒスパニックの白人女性より，平均の収縮期血圧が高く，アスピリンの使用が低かった．

この研究では．心血竹リスク囚子プロファイルにおける糖尿病をもった男女間の違いが見出された．

人種問と民族間の差もまた認めた．アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系女性は，非ヒスパニック系白人女性よりリスク因子は良好なプロファイルが少なかった.

糖尿病予防プログラム(Diabetes Prevention Program. DPP)は．前糖尿病状態(pre-diabetes)の個人に関する最人かつ最も多様な研究である．

参加者の45％は，アフリカ系アメリカ人．アラスカ先住民，アメリカ先住民，アジア系アメリカ人．ヒスパニック系／ラテン系アメリカ人，太平洋諸鳥民，といった柵尿病を発症するリスクが高い少数民族:集団であった.

DPPによって，ライフスタイルの変史:や薬物介入が，２型糖尿病を発症するリスクを著しく減じることが可能で．これらの介入が男性と女性，異なる人種／民族グループにおいて効果的であることも確認された.

これらは，研究への組み入れは，異なる集団への介人の有効性に関しての科学的知識を提供できる例である．

これこそが，臨床研究の被験者として女性や少数民族を組み入れるというＮＩＨポリシーの意閥である．

同じ意閥は，臨床研究における小児の組み入れに対するポリシーにも存在する．

それにより薬剤の適切な介人が決定できるようになる．そして，これは，小児集団における利益とリスクの比較考量の科学的証拠に基づいている．

今後の展望

臨床研究における女性と少数民族の組み入れにおけるＮＩＨポリシーの進化を述べた.年を経た今でも，研究参加における公正な選択や彼らの組み入れの理由に注意することが重要である．

データは，すべての臨床研究の参加者の約60％は女性であり，男女共に影響を受ける研究には男女等しく参加していることを示している．

研究に参加する妊婦や少数民族グループのメンバーを増加させるためのさらなる努力が必要である．

性や性差による差異や類似点は，男性と女性両方を組み入れた介入研究の結果の解析を通して決定されるべきである．

組み入れのガイドラインの実施は，ヒトの健康における性／性差の科学を支持してきた．

試験デザインと解析は，人種／民族の差異を勘案すべきである．

このポリシーの必要性を広める努力は,効果的であり，研究者, IRB,潜在的なボランティア，地域間に継続して広められ続けられてきた．

要件を実現するポリシーと手続きは，科学的必要性に応じて，監視され，修正される．

最も重要なことは，健康と疾患がどのように女性と男性やそのサブグループに影響を与えているかについての知識の進歩が，健康を改善することに寄与しうることである．

NIH（米国国立衛生研究所）は、過去20年以上にわたり、臨床研究における女性や少数民族の組み入れを推進してきました。これは、女性や少数民族が健康と疾患においてどのような影響を受けるかに関する科学的知見を深めるためです。この取り組みは、1980年代後半から1990年代にかけて、医学研究において女性や少数民族が十分に組み入れられていないという批判を受けて始まりました。その結果、1990年に設立されたORWH（Office of Research on Womens Health）は、女性と少数民族がNIHが資金提供する臨床研究に適切に含まれることを確保する役割を担いました。以来、NIHのポリシーとして、女性や少数民族を臨床試験に組み入れることが義務付けられており、これにより多様な集団の健康に関する知識が増大しました。女性と少数民族の健康に関する研究の進展は、特に心血管疾患、乳がん、子宮頸がんといった疾患に顕著です。例えば、WHI（Womens Health Initiative）研究は、閉経後の女性を対象にした長期にわたる大規模な研究であり、乳がん、心疾患、大腸がん、骨折の予防に関するデータを収集しました。WHIには、人種・民族的に多様な50歳から79歳の19万人以上の女性が参加しており、その中にはアフリカ系アメリカ人、ヒスパニック系、アジア系、太平洋諸島民、アメリカ先住民といった少数民族が含まれました。この研究では、2つの閉経期ホルモン療法（MHT）のランダム化臨床試験が実施され、長期のホルモン療法が心疾患リスクを低下させるという仮説が検証されました。しかし、その結果、エストロゲンとプロゲステロンを併用したMHTが冠動脈性心疾患、脳卒中、血栓、乳がん、アルツハイマー病のリスクを増加させることが明らかになり、仮説が反証されました。エストロゲンとプロゲステロンを併用したMHT中の女性は、大腸がんと骨折のリスクは低かったものの、ネガティブな結果の方がポジティブな結果を上回りました。そのため、この試験は予定より早く中止され、FDA（米国食品医薬品局）は、MHTは冠動脈心疾患の予防目的では使用されるべきでないという警告を発しました。この発見は、臨床現場におけるホルモン療法の使用に大きな影響を与え、乳がんや心血管疾患のリスク増加に関連する懸念がホルモン療法の使用の減少につながりました。WHIの参加者に関する追跡研究では、ホルモン療法の使用減少とともに、乳がんの発生率や血栓のリスクが低下し、また骨折に対するネガティブな影響が観察されました。このように、WHI研究は女性の健康に関する知識を大きく広げ、特に心血管疾患やがんといった疾患におけるリスク要因についての理解が深まりました。また、心血管疾患に関する別の研究として、WISE（Womens Ischemia Syndrome Evaluation）研究があります。この研究では、血管造影検査で診断された心疾患症状を有する900人の女性を対象にしており、その50％は冠動脈閉塞を認めなかったものの、心臓発作や症状を示していました。これにより、血管造影検査で検知できない微小血管系の機能障害があることが判明し、たとえ血管造影検査が陰性であっても、女性の冠動脈心疾患リスク因子や症状に対処が必要であることが結論づけられました。この研究は、女性に特有の心血管疾患の症状が男性とは異なることを示しており、女性の冠動脈疾患には異なる診断技術が必要であることも明らかにしました。加えて、心臓発作を経験した女性の症状に関する研究では、最も一般的な初期症状が疲労や睡眠障害であり、胸痛や不快感を経験する女性は1/3未満であることが報告されました。発作時の急性症状としては、疲労、脱力感、息切れが主なものであり、これらは男性に多く見られる胸部圧迫感や痛み、絞扼感とは異なる症状でした。このように、女性と男性では心血管疾患の症状が異なることが示されており、性別による違いを考慮した診断と治療が必要であることが強調されています。さらに、心血管疾患に関する人種間および民族間の違いも明らかにされています。例えば、Lloyd-Jones（2009年）は、20歳以上の女性の34.4％が心血管疾患を有しており、特に黒人女性では46.9％に達することを報告しています。冠動脈心疾患による心臓発作と死亡率は、白人女性よりも黒人女性で高く、ヒスパニック系、アジア系、太平洋諸島民、アメリカ先住民、アラスカ先住民の女性では比較的低いことが示されています。SMAN（Study of Women’s Health Across the Nation）では、年齢や収入に加えて、心血管リスク因子と関係する炎症マーカーであるC反応性タンパク（CRP）の濃度が、白人女性と比べて黒人女性で高いことが確認されています。さらに、MESA（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis）研究では、心血管リスク因子や糖尿病の管理における性別および人種・民族間の違いが調査され、女性は男性よりもLDLコレステロールや収縮期血圧を正常範囲に維持することが難しく、アスピリンの耐容性が低い傾向があることがわかりました。また、アフリカ系アメリカ人やヒスパニック系の女性は、白人女性に比べて収縮期血圧が高く、アスピリンの使用率も低いことが報告されています。糖尿病予防プログラム（DPP）は、前糖尿病状態の個人を対象にした大規模かつ多様な研究であり、参加者の45％がアフリカ系アメリカ人、アジア系アメリカ人、ヒスパニック系などの少数民族に属していました。この研究では、ライフスタイルの改善や薬物介入が2型糖尿病のリスクを著しく減少させることが示され、これらの介入が男女や異なる人種・民族グループにおいて効果的であることが確認されました。これらの研究は、臨床試験における女性や少数民族の組み入れが、異なる集団に対する介入の有効性に関する科学的知識を提供する重要な手段であることを示しています。NIHのポリシーは、臨床研究において女性や少数民族を積極的に組み入れることを奨励しており、これにより健康と疾患がどのように異なる集団に影響を与えるかに関する知識が進展しています。特に、性別や性差による健康リスクの違いは、男女両方を含む介入研究の結果を解析することで明らかになり、これが医療の進歩に寄与しています。