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治療評価の段階

治療を評価し，提示された通りに試験結果を解釈するためには．研究の目的を理解する必要がある．

これらの目的は，便宜上，臨床試験の調査の段階を特徴づけるためにFDA (Food and Drug Administration)が作成した.

すべての試験は，適切なサンプルサイズ(sample size)を確保して，不必要に複雑化することを避けるために大規模実践的試験の教訓に従うべきだが，潜在的な治療が第�V相または第IV相試験の実施を必要とするまで，特定の大規模実践的試験の問題は重要とはならない．

最初の２つの試験（第１相，第ｎ相）は，意図している治療の作用機序に対する毒性，明らかな合併症および生理学的サポート(physiologic support)の根拠となる初期の評価に焦点を当てている，

これらの相では,（試験の相にかかわらず．適切な目的もなく詳細を収集することは資源の無駄だが）シンプルな点のみに注目することよりも詳細な情報に注目することは重要となる．

第�V相は，一般的に「主要な相(pivotal phase)」と呼ばれており．臨床現場(clinical practice)で治療を使うべきかどうかを決めることを目的とした状況下において，治療を評価する役割を果たす．

与えられた医療技術において，第�V相試験の目的は，市販の薬剤（製品）の承認または不承認である．

第�V相試験の適切な評価項目は，生存時間，主要な臨床イベント，生活の質(quality of life, ＱＯＬ）およびコストといった，患者にとって重要だとみなすことのできる評価を含んでいる．

臨床的アウトカムに対して良好な効果が出ている適切にデザインされた臨床試験は，臨床診療の変更を促し，規制当局による市場参入(sales and marketing)の承認を確実にする．

治療が規制当局に承認され，使用できるようになった後，第IV相試験が始まる．

伝統的に，第IV相試験は．観察結果および有害事象の報告に基づいて，治療を使用するための，より効果的なプロトコールを作成するために,治療の使用を監視するものとみなされている．

さらに，第IV相試験は，ある適応で既に承認された薬剤の新しい適応を開発するためにも使われる．

この相の重要性は，臨床診療の中で経験する多くの状況は，規制当局の承認までに完了したランダム化試験では得られていないという認識の観点から導かれている．

第IV相試験の例として，（心不全の患者におけるアンギオテンシン変換酵素阻害剤の低用量と高用量のいくつかを実施している比較のように）新しい投与方法の評価および治療の使用に関する前向きな登録試験がある，　

これらの試験の例として. National Registry of Myocardial Infarction， Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Guidelines effort （現在，両者はNational Cardiovascular Data Registry-ACTION registry の一部に含まれている), Society of Thoracic Surgeons Database などがある．

効果のある治療が増加するにつれて，第IV相試験は効果のある上市されている治療と他の治療を比較するためのものとみなされてきている．

ある例では，治療の用量変更または適応拡大のため第IV相試験の必要性が生じている．

他の例では，第ｍ相試験では特定の治療評価の適切な比較をしていなかった．

治療評価の段階は、臨床試験を適切に解釈するための指針となり、研究の目的理解が不可欠です。治療評価の段階を確立するために、米国食品医薬品局（FDA）は臨床試験の各段階を明確に定義し、治療の安全性と有効性を確保するための枠組みを設けています。各段階には異なる目標と評価基準があり、治療の開発過程においてこれらの試験が順を追って行われます。初期段階である第I相試験および第II相試験では、治療の安全性、毒性、作用機序などの基本的な情報を収集し、治療がどのように人体に影響を与えるかを確認するために行われます。これにより、治療がどのように作用するか、また想定されるリスクや副作用の程度を把握することが可能となります。具体的には、第I相試験では少数の健康な被験者、または特定の基準を満たす患者に治療を投与し、治療が体内でどのように代謝されるか、どのような毒性反応が発生するかを評価します。さらに、第II相試験では、初期段階で得られたデータを基に、治療の有効性や投与方法、用量についてより詳細に検証します。第I相および第II相試験の段階では、治療の安全性を最優先にしつつ、対象とする病気や症状に対する治療効果が期待できるかを見極めることが求められ、不要なデータ収集はリソースの浪費につながるため、的確な目的設定が重要です。これに対し、主要な評価段階とされる第III相試験は、臨床現場での使用を視野に入れた、治療の有効性を本格的に検証するために実施されます。第III相試験は、「主要な相（pivotal phase）」とも呼ばれ、治療が実際の医療現場で安全かつ有効に使用できるかを判断するために、多くの被験者を対象に行われます。この段階で得られたデータは、市販薬の承認・不承認の重要な判断材料となり、また、治療の効果を測定する評価項目には、患者にとって実質的な影響をもたらす指標、例えば生存率、重大な臨床的イベント、生活の質（QOL：Quality of Life）、治療費用などが含まれます。こうした評価項目に基づくデータは、臨床診療において治療を選択する際の重要な基準となり、規制当局による治療の承認に向けたプロセスの一助となります。特に、適切にデザインされた臨床試験によって、治療が特定の病状において有効であるという結果が得られた場合、臨床診療のガイドラインや治療方針の更新を促し、規制当局により市場への承認が下される可能性が高まります。こうして治療が承認され、一般的な使用が可能になった段階で、第IV相試験が開始されます。第IV相試験は市販後試験とも呼ばれ、承認された治療が臨床実践においてどのように適用され、実際の患者にどのような効果や副作用が生じるかを長期的に観察する目的で行われます。この段階で得られたデータは、治療の実用性や、臨床現場での適切な使用方法を見出すための貴重な情報源となり、また、治療が新しい適応症に使用できる可能性があるかを評価するためにも活用されます。具体的には、第IV相試験では観察研究や有害事象の報告を基に、治療の適用範囲の拡大や投与方法の改善などが検討されます。たとえば、心不全の患者に対してアンギオテンシン変換酵素阻害剤の低用量と高用量の効果を比較する研究や、新たな投与スケジュールの効果を評価するプロスペクティブ登録試験などが実施されることがあります。こうした試験例として、米国で行われているNational Registry of Myocardial Infarctionや、Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Guidelines effortなどのプロジェクトがあり、これらは現在、National Cardiovascular Data Registry-ACTION registryの一部に含まれています。さらに、Society of Thoracic Surgeons Databaseも、第IV相試験のデータ収集の一環として利用されています。第IV相試験の意義は、承認後の治療の長期的な影響や、新たな適応症に対する有用性を評価することにあります。ランダム化試験では限界があるとされる観察範囲の広さや、臨床現場での実際の治療適用に基づいたデータの重要性が増しており、これにより、治療の継続的な評価や改善が促進されます。例えば、既存の治療法と比較して効果的な治療が増加するにつれ、第IV相試験は新たな治療選択肢としての有用性を確認するための試験としても機能し始めています。また、既存の治療に対してより良い結果をもたらすためのプロトコールの作成や、さらなる適応拡大のための研究も行われています。例えば、既存の薬剤に対して新しい用量設定が有効であるか、または新しい疾患に対する治療効果が期待できるかを検証するために第IV相試験が用いられるケースもあります。これにより、ある疾患に対して既存の治療が十分な効果を示していない場合、新たな投与方法や異なる用量で治療の効果を向上させる可能性が探られ、結果として、より効果的な治療プロトコールが確立されます。加えて、第IV相試験では、薬剤の使用中に新たに確認された副作用や長期的な影響についても記録され、これにより治療のリスク評価や医療現場でのリスク管理が向上します。このようにして、治療評価の段階ごとに異なる役割と目的があり、治療の開発から市場投入、その後の市販後のフォローアップに至るまでの一連の過程を通じて、患者にとって最も安全で効果的な医療が提供されるようになります。